Все формы паркинсонизма разделяют на три группы: болезнь Паркинсона (идиопатический, или первичный, паркинсонизм); симптоматический паркинсонизм (вторичный – токсический, нейролептический, сосудистый, посттравматический, постинфекционный, неопластический); паркинсонизм-плюс, развивающийся при наследственных нейродегенеративных заболеваниях. По статистике, приблизительно 40–70 % всех случаев паркинсонизма связаны с болезнью Паркинсона; на сосудистый паркинсонизм приходится около 12–15 %, на лекарственный паркинсонизм – 10–20 % случаев синдрома паркинсонизма.
В Москве средний показатель заболеваемости паркинсонизмом составил 27 человек на 100 тыс. населения, для контингента в возрасте сорока лет и старше – 69 человек на 100 тыс. населения [53]. Показана зависимость распространенности паркинсонизма от возраста: среди лиц старше семидесяти лет этот показатель достигает 694 человека на 100 тыс. населения. В Европе распространенность болезни Паркинсона (БП) колеблется от 100 до 200 пациентов на 100 тыс. населения. По частоте среди нейродегенеративных заболеваний БП занимает второе место после БА; число лиц с БП увеличивается с возрастом: 1 % – в возрасте от 65 до 70 лет, до 3 % – в возрасте свыше восьмидесяти лет. Среди больных паркинсонизмом смертность выше, чем в остальной популяции, почти в два раза. Основные причины смерти: ишемическая болезнь сердца, бронхопневмония, опухоли, сосудистые заболевания головного мозга, инфекции мочевыделительных путей. Хотя большинство пациентов с БП имеют спорадическую форму заболевания, обнаружена связь пятнадцати локусов генома человека с развитием заболевания. Генетические аспекты БП тесно связаны с патоморфологическими изменениями, лежащими в основе болезни и определяющими ее клинические проявления.
Доказано, что БП характеризуется образованием цитоплазматических включений в виде телец Леви, содержащих белок альфа-синуклеин, гибелью дофаминергических нейронов черной субстанции и холинергических нейронов. В подкорковых ядрах при БП снижено содержание дофамина и его основного метаболита, 3,4-дигидроксифенилуксусной кислоты. Основной функцией нейромедиатора дофамина является участие в осуществлении двигательных актов, когнитивных процессов. В патогенезе БП важную роль играют мутации в гене, кодирующем пресинаптический белок альфа-синуклеин, который состоит из 140 аминокислотных остатков и практически не имеет вторичной структуры. Его экспрессия показана в различных отделах ЦНС, на него приходится около 1 % всей массы головного мозга; локализован преимущественно в пресинаптических терминалях [91]. Аггрегаты альфа-синуклеина обнаружены в тельцах Леви у больных болезнью Паркинсона.
Доказано, что образование цитозольных включений ускоряется при взаимодействии альфа-синуклеина с синфилином-1. Кроме того, мутация в гене паркина тоже может вызывать БП, поскольку продукт этого гена защищает клетки от токсических эффектов альфа-синуклеина. В патогенезе болезни Паркинсона имеет значение патология рецепторных систем. Ядерные гормональные рецепторы активно участвуют в эмбриональном развитии структур нервной системы, созревании моноаминергических и холинергических нейронов, осуществляют нейропротекторные функции по отношению к этим клеткам у взрослых индивидов. Следовательно, ведущую роль в формировании БП играют дефицит дофамина в нейронах черной субстанции, снижение активности холинергической системы, нарушения в пресинаптических белках и рецепторных системах. Предполагается, что митохондрии являются той структурой, где происходит конвергенция действия многих генов, участвующих в формировании БП [363]. Установлено, что мутации в генах, кодирующих альфа-синуклеин, могут ассоциироваться с семейной формой БП. Исследования на клеточных культурах и in vivo показали, что три общие биохимические системы регулируются этими генами: деградация белка, нейропротекция и митохондриальная функция.
Клиническим проявлениям БП предшествует преклинический период, который колеблется от 5 до 10 лет. Болезнь может начинаться с повышенной утомляемости, сниженного настроения, ощущения подавленности. В половине случаев БП первым симптомом является дрожание в покое, преимущественно в руках; у 30 % пациентов с БП заболевание начинается с ощущения скованности, с гипокинезии, реже – с постуральной неустойчивости, нарушается поза с развитием сгибания в шейном отделе позвоночника, с амимией с неподвижным, немигающим взглядом [53]. В большинстве случаев сначала страдает рука, затем нога на той же стороне, постепенно развивается гемипаркинсонизм, который приводит к инвалидизации пациента [120]. Спустя месяцы, годы поражается и другая сторона тела. Речь пациента с БП становится замедленной, монотонной, угасающей. Акустический анализ, проведенный у больных с БП, выявил уменьшение беглости речи, максимального времени фонации, увеличение временного интервала при звукопроизношении [311]. Необходимо подчеркнуть, что БП имеет длительное прогрессирующее течение, поэтому говорят, что «болезнь Паркинсона не убивает тебя, а забирает твою жизнь», имея в виду резкое снижение качества жизни пациентов, не получающих адекватную терапию.
В зависимости от преобладания в клинической картине основных проявлений паркинсонизма (дрожания, ригидности или гипокинезии) многие годы выделяли дрожательно-ригидные, или ригидно-дрожательные формы, при которых также выявляется гипокинезия различной степени выраженности [53]. Считается, что чисто акинетические формы встречаются редко, в 3–6 % случаев. В настоящее время выделяются типичная форма (акинетико-ригидно-дрожательная, или смешанная), дрожательная, акинетико-ригидная формы, что не позволяет судить о большей выраженности дрожательного или ригидного компонентов. Хотя в описании своих пациентов Д. Паркинсон не отмечал когнитивных расстройств, в дальнейшем выяснилось, что они постепенно присоединяются к двигательным расстройствам и впоследствии сами могут приводить к инвалидизации. При этом развитие деменции у больных с БП в два раза увеличивает риск летального исхода по сравнению с пациентами с БП без деменции.
Для диагностики БП широко используются критерии, разработанные А. Хьюджес и соавт. (A. Hughes et al.) в 1992 г., которые называют критериями БП – UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank. Согласно этим критериям, диагностический процесс при БП проводится в три этапа: 1) диагностика синдрома паркинсонизма – выявление брадикинезии (замедленность инициации произвольных движений с прогрессирующим уменьшением скорости и амплитуды при повторных движениях) и хотя бы одного из следующих симптомов: мышечная ригидность, тремор покоя с частотой 4–6 Гц, постуральная неустойчивость, не обусловленная первичной зрительной, вестибулярной, мозжечковой или проприоцептивной дисфункцией; 2) исключение других причин паркинсонизма; 3) выявление признаков, поддерживающих диагноз БП.
Критерии, исключающие БП: повторные инсульты в анамнезе со «ступенеобразным» прогрессированием паркинсонизма; повторные ЧМТ; достоверные указания на перенесенный энцефалит; наличие окулогирных кризов; лечение нейролептиками перед дебютом паркинсонизма; наличие больше одного родственника с синдромом паркинсонизма; стойкая ремиссия в течение болезни; строго односторонние проявления паркинсонизма через три года от начала болезни; надъядерный паралич взора; мозжечковая симптоматика; ранние и значительно выраженные вегетативные проявления; появление на ранних этапах болезни тяжелой деменции с нарушениями памяти, речи, праксиса; наличие положительного рефлекса Бабинского; обнаружение при нейровизуализации опухоли головного мозга или сообщающейся гидроцефалии; отсутствие улучшения при назначении больших доз леводопы (если отсутствуют нарушения всасывания).
