Считается, что для диагностики достоверной БП требуются три или больше из следующих признаков: дебют болезни с появления односторонней симптоматики; наличие тремора покоя; прогрессирующее течение; асимметрия симптоматики с ее большей выраженностью с той стороны, с которой дебютировала болезнь; очень хорошее улучшение (70–100 %) в ответ на прием леводопы; тяжелая леводопа – индуцированная хорея; ответ на леводопу в течение пяти или более лет; длительность болезни десять лет и более. Использование приведенных критериев позволяет дифференцировать БП, вторичный паркинсонизм и паркинсонизм-плюс.
Внутри трех основных нозологических категорий (первичный паркинсонизм, вторичный паркинсонизм и паркинсонизм при других дегенеративных заболеваниях ЦНС – паркинсонизм-плюс) выделяют основные нозологические формы, с учетом их гетерогенности, имеющие соответствующий код МКБ-10 [169]. К первичному паркинсонизму относят БП и юношеский паркинсонизм; к вторичному паркинсонизму – лекарственный, посттравматический, токсический, постэнцефалитический, паркинсонизм при гидроцефалии, сосудистый паркинсонизм. При этом паркинсонизм-плюс включает преимущественно спорадические формы: мультисистемную атрофию, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь диффузных телец Леви, кортико-базальную дегенерацию, болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта—Якоба и наследственные формы – болезнь Гентингтона, спиноцеребеллярные дегенерации, болезнь Галлевордена—Шпатца, гепатолентикулярную дегенерацию, нейроакантоцитоз, идиопатическую кальцификацию базальных ганглиев (болезнь Фара). В связи с введением в клиническую практику компьютерной томографии головного мозга у пациентов, поступающих в стационар с диагнозом болезнь Паркинсона, стали чаще выявляться случаи болезни Фара. Это заболевание описал Т. Фар в 1930 г. под названием неатеросклеротический кальциноз сосудов мозга. Болезнь обычно проявляется в среднем возрасте, характеризуется синдромом паркинсонизма, мозжечковой симптоматикой в сочетании с когнитивными расстройствами, нередко наблюдаются эпилептические приступы; в отличие от БП, отмечается резистентность к препаратам, содержащим леводопу. Нейропсихологическое обследование у таких больных выявляет снижение показателей кратковременной и долговременной памяти, нарушение аналитико-синтетических процессов [118]. На КТ головного мозга у пациентов с болезнью Фара выявляются кальцификаты преимущественно в области базальных ядер и в мозжечке (рис. 4.1 и 4.2). У нашей пациентки 73 лет, поступившей в неврологическое отделение с направительным диагнозом БП, выявлена болезнь Фара и умеренная деменция: суммарный балл по КШОПС составил 18 баллов, по Тесту «Информация—память—концентрация внимания» – 21 балл.
При диагностике БП применяется унифицированная рейтинговая Шкала оценки проявлений паркинсонизма С. Фан, Р. Элтон (S. Fahn, R.Elton) и Шкала стадий болезни Паркинсона М. М. Хен и М. Д. Яр (M. M. Hoehn, M. D. Yahr) [106]. Наряду с углубленным клиническим обследованием широко используются современные методы нейровизуализации (МРТ, МР-ангиография, КТ головного мозга, позитронно-эмиссионная томография).
Проблема изучения этиопатогенеза, совершенствования диагностики и лечения когнитивных нарушений при БП имеет не только большое теоретическое, но и практическое значение. Исследования, проведенные в Южной Корее с использованием психометрических тестов, показали, что когнитивные расстройства выявлялись почти у половины пациентов с БП, из них у 75 % отмечались нарушения памяти [339]. Обнаружены следующие факторы риска когнитивных расстройств у больных: старший возраст, женский пол, поздний дебют БП, выраженность моторного дефицита, низкий уровень образования. Клинические наблюдения свидетельствуют: с возрастом среди пациентов с БП увеличивается число лиц женского пола, что связывают не только с большей продолжительностью жизни у женщин, но и с угасанием эстрогенной функции, обладающей протективным действием. Проведены исследования по изучению влияния дефицита эстрогенов в пременопаузу на развитие БП. Обследованы женщины с односторонней овариэктомией и с двусторонней овариэктомией; среди показаний к операции не было рака яичников. Оказалось, что женщины, перенесшие такие операции, имели повышенный риск развития паркинсонизма и деменции, который увеличивался, если овариэктомия проводилась в молодом возрасте. Если на ранних этапах изучения БП основное внимание исследователей уделялось двигательным расстройствам, то в последние годы особый интерес проявляется к немоторным нарушениям при данном заболевании.
Показано, что пациенты с БП имеют увеличенную частоту немоторных проявлений болезни: нейропсихиатрические проявления, нарушение сна [14, 39, 235]. При обследовании 379 больных с БП у 11 % были выявлены нейропсихиатрические симптомы. Средний возраст пациентов составлял 77 лет, у большинства выявлялась третья стадия болезни по Хен и Ярду (Hoehn, Yahr). При средней продолжительности БП – 6–7 лет величина суммарного балла по КШОПС, в среднем, была равна 23. Препараты леводопы получали 98 % больных. Зрительные галлюцинации отмечались у 88 % пациентов, депрессия – у 54, спутанность – у 44, делюция – 23 %; выявлялись ажитация, беспокойство, раздражительность, депрессия, расстройство сна. Немоторные симптомы чаще проявлялись спустя пять лет от начала болезни, зависели от тяжести БП. Показано, что ранняя диагностика этих нарушений и эффективное лечение улучшают качество жизни больных; наличие поведенческих расстройств приводит к частой госпитализации и большим социальным затратам [335].
Механизмы развития когнитивных нарушений при БП до настоящего времени окончательно не ясны [107]. Показано, что у пациентов с БП, ассоциированной с деменцией, повреждение белого вещества головного мозга, по данным МРТ, было значительно больше, чем у больных с БП без когнитивных нарушений [330]. Уровень гомоцистеина в крови больных с БП был повышен, имел положительную корреляцию с наличием патологических изменений белого вещества головного мозга и отрицательную – с показателями КШОПС, Шкалы деменции Mattis, Батареи лобных тестов. Предполагают, что повреждающее действие гипергомоцистеинемии на нейроны реализуется через NMDA-глутаматные рецепторы.
Доказано, что высокий уровень общего холестерина в сыворотке крови ассоциируется с увеличенным риском БП у мужчин и женщин и когнитивными нарушениями [382]. В последние годы важную роль в развитии когнитивных нарушений при БП отводят расстройствам иммунного ответа [186]. Ранее в эксперименте было показано, что наличие дефицита Т-клеток способствует возникновению когнитивных расстройств и поведенческих нарушений, которые регрессируют при восстановлении Т-клеточной системы [304]. При этом когнитивные задания являются вариантами психологического стресса, на который здоровые люди отвечают повышенной выработкой интерферона гамма [286]. Установлено, что у пациентов с БП выявляются антитела к черной субстанции и повышенный уровень иммуноглобулина G в ликворе. Обнаружено также повышение уровня цитокинов и белков, связанных с апоптозом в стриатуме [264]. Показано, что наряду с патологией церебральных дофаминергических систем у пациентов с БП выявляются аутоантитела к нейрональным структурам, увеличивается выработка белков апоптоза, изменяется синтез цитокинов (повышен уровень интерлейкина-1β, фактора некроза опухоли-альфа, обладающих нейротоксическим эффектом), что коррелирует с прогрессированием заболевания и возникновением когнитивных и поведенческих расстройств [129, 285]. Популяционное исследование включало 1409 лиц (средний возраст – пятьдесят лет), которые были вновь обследованы через двадцать лет для выявления деменции [305]. Независимыми предсказателями деменции были высокий возраст, низкий уровень образования, гипертензия в среднем возрасте, гиперхолестеринемия, ожирение. Показана роль сосудистых факторов в развитии деменции.
