У пациентов с БП в 21,4 % может быть выявлено умеренное когнитивное расстройство, которое через 2–5 лет течения болезни у большинства больных переходило в деменцию [373]. При наблюдении пациентов с БП в течение двенадцати лет в конце обследования деменция выявлялась у 60 % больных [243]. По данным психометрического обследования, у пациентов с БП 2–3-й стадии болезни, по Хен и Ярду, наиболее выраженными оказались нарушение мышления – снижение уровня обобщения и искажение процесса обобщения; когнитивные расстройства ассоциировались с увеличением медленноволновой активности по данным ЭЭГ [185].
Особое внимание уделяется изучению влияния дофаминергической терапии на когнитивные функции пациентов с БП. Выявлено отрицательное воздействие препаратов леводопы с коротким действием на когнитивный статус больных, имеющих двигательные флуктуации в периоде «включения», при БП [309]. На ранних стадиях БП широко используются агонисты дофаминовых рецепторов, которые обладают и положительным эффектом на когнитивные функции (проноран, ПК-мерц, мирапекс). Особенно показано назначение этих препаратов лицам молодого возраста с БП [90, 192]. В то же время на развернутых стадиях БП пациентам необходимы препараты леводопы для возмещения выраженного дофаминного дефицита. В связи с этим в клинической практике в настоящее время широко используется комбинированный препарат сталево, содержащий леводопу, карбидопу и энтакапон, который обладает длительным действием. Такая комбинация лекарственных компонентов позволяет увеличить длительность действия леводопы, поскольку карбидопа угнетает активность дофадекарбоксилазы, а энтакапон является ингибитором катехол-0метилтрансферазы и также препятствует разрушению предшественника дофамина [54]. Представляется важным проведение исследований по эффективности, переносимости, влиянию лекарственного препарата сталево на когнитивные функции пациентов. Установлено, что положительный эффект терапии сталево по шкале общего клинического впечатления отмечался у 94 % больных: достоверно улучшались двигательные функции, увеличивалась повседневная активность, происходила коррекция проявлений феномена «истощения» дозы; существенных нежелательных явлений не обнаружено [216]. Оценка динамики показателей нейропсихологического обследования выявила на фоне терапии сталево улучшение кратковременной памяти в виде повышения продуктивности и прочности запоминания. Следовательно, назначение сталево способствует коррекции не только двигательных, но и когнитивных нарушений у пациентов с БП.
В настоящее время ведущую роль в развитии деменции и психотических нарушений при БП отводят холинергическому дефициту в коре головного мозга у таких пациентов, обусловленному утратой восходящих активирующих влияний из базальных ядер. Улучшение когнитивных функций отмечено у пациентов с БП, получавших ингибитор ацетилхолинэстеразы – галантамин [315].
Сходные данные получены при использовании других ингибиторов ацетилхолинэстеразы – ривастигмина, донепецила у таких больных [254, 261]. Наряду с ингибиторами ацетилхолинэстеразы рекомендуется назначение ингибитора глутаматных рецепторов акатинола мемантина [65].
4.7. Наследственная хорея Гентингтона и когнитивные расстройства
Считается, что впервые наследственная прогрессирующая хорея была описана американским врачом Рабле Данглисоном (R. Danglison) в 1842 г. Через семь лет заболевание было вновь описано Чарльзом Уотером (Ch. Water). Однако до 1872 г., когда Джордж Гентингтон (J. Huntington) дал ее подробное описание, указав, что она встречается после сорока лет, сопровождается психическими расстройствами, этой болезни не уделялось должного внимания. Наибольшая распространенность хореи Гентингтона отмечена в Восточной Англии – 1 случай на 10 тыс. населения, в большинстве стран Европы этот показатель составляет 4–7 на 100 тыс. населения, реже заболевание встречается среди афроамериканской популяции. По современным представлениям, хорея Гентингтона является прогрессирующим аутосомно-доминантным нейродегенеративным заболеванием с массивной клеточной гибелью в стриатуме (хвостатое ядро, скорлупа), в передних отделах головного мозга, с тяжелым хореоатетозом и поведенческими симптомами.
Дебют хореи Гентингтона проявляется особенностями поведения в виде раздражительности, суетности, повышенной подвижности, к которым затем присоединяются насильственные избыточные нестереотипные движения, похожие на гримасы, пожимание плечами – хореические гиперкинезы. Сначала гиперкинезы наблюдаются в основном в мышцах лица, плечевого пояса, потом в патологический процесс вовлекаются мышцы нижних конечностей. В клинических лекциях выдающегося отечественного невролога профессора Н. К. Боголепова [26] находим подробное описание таких пациентов: «Больные ходят с широко расставленными ногами, шея вытянута вперед, голова запрокинута назад, туловище несколько повернуто вокруг собственной оси. При ходьбе происходит разбрасывание рук, пританцовывание или внезапное выбрасывание ноги, вследствие чего нарушается координация движений. Размашистые хореические движения рук исключают целенаправленные действия. Отмечается прищелкивание губ и языка, речь становится нечленораздельной … Расстройство психики – основное проявление хореи Гентингтона… К нарушениям аффективной сферы присоединяются расстройства внимания, восприятия, страдает усвоение, суживается круг интересов, снижается критика, нарушается мышление. Иногда могут возникать параноидно-галлюцинаторные психозы с яркими зрительными, тактильными и слуховыми галлюцинациями и бредом величия». Продолжительность болезни колеблется от 10 до 20 лет. На течение болезни оказывает влияние определенный фактор: от кого из родителей переносится патологический ген. Наследование по отцовской линии приводит к более раннему дебюту и более тяжелому течению. Картирование гена хореи Гентингтона на коротком плече хромосомы 4 показало, что число CAG-повторов в нем в норме варьирует от 9 до 37 со средним значением 19, тогда как в мутантных хромосомах пациентов среднее число повторов составляет 46, что позволяет отнести это заболевание к болезням экспансии [55]. Показано, что мутантный ген кодирует белок с молекулярной массой 348 кД, содержащийся в ядре и цитоплазме клеток, который называют гентингтонином.
Когнитивные расстройства при хорее Гентингтона могут предшествовать двигательным нарушениям или развиваться одновременно с ними. Изучение причин гетерогенности клинических проявлений хореи Гентингтона и взаимосвязи патоморфологических изменений и когнитивных расстройств показало следующее [379]. Выявлена ассоциация между выраженностью когнитивных нарушений и потерей рецептора ГАМК-а, маркера ГАМК-ергических нейронов, поражаемых при хорее Гентингтона, в стриосомах стриатума. Известно, что стриосомы имеют внутренние связи с областями, относящимися к лимбическому кругу, а другая часть стриатума – матрикс связан с сенсорно-моторными ассоциативными кортикальными кругами. В эксперименте показано, что стриосомальная часть стриатум имеет тесную связь с передней цингулярной корой, каудальной орбитофронтальной корой и базолатеральной амигдалой, отделами головного мозга, прямо относящимися к когнитивным функциям и эмоциям. При расстройствах когнитивных функций и обсессивно-компульсивном синдроме у пациентов выявлены поражения именно этих структур. Деменция у больных с хореей Гентингтона характеризуется дефицитом внимания, исполнительных функций, рабочей памяти, визуально-пространственными нарушениями и относительной сохранностью речи; личностными изменениями, депрессией, тревожностью или психозами. На МРТ головного мозга могут выявляться выраженная атрофия хвостатых ядер, расширение передних рогов боковых желудочков, диффузная атрофия.
