При ХГ также выявляются признаки окислительного стресса и повышения активности iNOS в пораженных областях мозга наряду с увеличением содержания 3-нитротирозина в головном мозге (нейронах и глие) больных ХГ. Полученные данные важны и в плане разработки эффективных методов лечения, так как в эксперименте показано уменьшение этих биохимических нарушений (в частности, уровня 3-нитротирозина) и снижение гибели нейронов при использовании ингибиторов нитрит-синтазы и перехватчиков пероксинитрита [337].
5.4. Боковой амиотрофический склероз
Боковой амиотрофический склероз (БАС) характеризуется прогрессирующей дегенерацией мотонейронов в моторных зонах коры, стволе мозга и спинном мозге. Генетические мутации выявлены лишь у 10 % больных, чаще с наследованием по аутосомно-доминантному типу. Среди возможных причин БАС наряду с генетическими факторами выделяют воспаление, окислительный стресс, аутоиммунные процессы, дефект транспорта глутамата в нейронах, влияние экзогенных факторов (вирусов, токсинов). Мутации гена супероксиддисмутазы изучались особенно подробно, но выявлены только в 2–3 % случаев БАС, причем в некоторых случаях активность ферментного белка была значительно повышена. Здесь также уместно допустить роль нитрирования белков как важного патогенетического фактора, поскольку супероксиддисмутаза катализирует данный эффект пероксинитрита [337]. Действительно, в исследованиях показан повышенный уровень нитрирования белков у больных БАС, что, в принципе, может привести к недостаточной деградации белков и нарушать процессы фосфорилирования в организме.
Роль супероксиддисмутазы в нитрировании связана с возможностью утраты цинка или меди из ее молекулы, что ведет к снижению ее функции как перехватчика активных радикалов. Тогда в присутствии NO «бесцинковая» супероксиддисмутаза способна активно синтезировать пероксинитрит. Такой фермент может усиливать нитрирование тирозина в мотонейронах, приводя клетки к ускоренной гибели. Следовательно, утрата цинка из молекулы супероксиддисмутазы может объяснить, как мутации этого гена способны вызвать селективную гибель мотонейронов при БАС.
Таким образом, необходим поиск других биохимических маркеров БАС. В этом аспекте весьма эффективен одновременный анализ множества белков в одних и тех же клинических образцах (протеомная техника). Определен протеомный профиль в ЦСЖ больных БАС и лиц контрольной группы [351]. Применялся современный комплекс масс-спектрометрических методов (так называемый метод SELDI-TOFMS). Были идентифицированы около тридцати пептидов, различающихся между пробами больных и контроля, среди них – транстиретин и цистатин С, сниженные у больных БАС. Данная работа является важным исходным исследованием, которое послужит для разработки специфических, более экономичных тестов диагностики этого тяжелого заболевания.
Глава 6. Сосудистая деменция
В самых сильных болезнях нужны и средства самые сильные.
Гиппократ
6.1. Причины сосудистой деменции
Клинические исследования свидетельствуют о том, что в нашей стране сохраняется высокая заболеваемость острыми нарушениями мозгового кровообращения [64, 131, 158, 160, 171, 172]. В настоящее время в Российской Федерации сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения и в общей смертности населения, являются ведущей причиной инвалидизации. При этом ежегодная смертность от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в нашей стране – одна из наиболее высоких в мире [66]. Отмечается, что только за последние десять лет показатели заболеваемости и смертности от ОНМК увеличились более чем на 30 %. Печальная статистика свидетельствует, что ранняя тридцатидневная летальность после ОНМК достигает 34,6 %, в течение года умирает около 50 % пациентов, перенесших острые цереброваскулярные заболевания.
Среди цереброваскулярных заболеваний, наряду с инсультами, важная роль отводится хронической недостаточности мозгового кровообращения, дисциркуляторной энцефалопатии [130, 168]. В нашей стране получили распространение эти диагнозы, которые соответствуют в МКБ-10 рубрике «Хроническая ишемия мозга». Согласно сложившимся представлениям, дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) является медленно прогрессирующим нарушением кровоснабжения мозга, ведущим к постепенно нарастающим диффузным структурным изменениям головного мозга с расстройством мозговых функций [201, 211]. В развитии ДЭ Е. В. Шмидт выделял три стадии: ДЭ I – умеренно выраженную, ДЭ II – выраженную и ДЭ III – резко выраженную. Именно ДЭ III стадии ассоциируется с появлением синдрома паркинсонизма, атаксии, псевдобульбарного синдрома и выраженными когнитивными расстройствами в виде сосудистой деменции [69, 72, 88, 202]. Возникновение неврологической симптоматики, когнитивных и поведенческих нарушений у пациентов с ДЭ может быть связано с повторными инсультами, хронической недостаточностью кровоснабжения головного мозга. Клинический опыт свидетельствует, что нередко церебральные постишемические изменения находят только при нейровизуализации при отсутствии анамнестических данных об острых нарушениях мозгового кровообращения. Патоморфологические изменения головного мозга, выявляемые у пациентов с ДЭ, включают постишемические кисты, диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз), церебральную атрофию.
Ведущими среди факторов риска цереброваскулярных заболеваний являются следующие: артериальная гипертензия, атеросклероз, курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, заболевания сердца, особенно сопровождающиеся нарушениями ритма сердечной деятельности, гипергомоцистеинемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня С-реактивного белка. Особое внимание уделяется гипергомоцистеинемии, которая рассматривается как независимый фактор риска развития атеросклероза и ишемического инсульта в молодом возрасте. Показано, что уровень гомоцистеина в сыворотке крови не коррелирует с возрастом. В то же время гипергомоцистеинемия ассоциируется с когнитивными нарушениями. Уже у лиц молодого возраста диастолическая гипертензия ассоциировалась с когнитивными расстройствами [283]. При этом у молодых людей с артериальной гипертензией часто выявлялись субкортикальные ишемические очаги, что коррелировало с активацией эндотелия и гемостатических механизмов и сопровождалось когнитивными нарушениями [249].
Доказано, что контроль над факторами риска цереброваскулярных заболеваний уменьшает вероятность развития сосудистой деменции. Одним из таких независимых факторов является высокий уровень гомоцистеина в крови. В частности, пациентам с полиморфизмом гена метилентетрагидрофолатредуктазы, приводящим к снижению активности данного фермента и увеличению уровня гомоцистеина в крови, рекомендуется назначение комплекса витаминов В1, В6 и В12 в высоких дозах (нейромультивит, который содержит соответственно 100 мг, 100 мг и 200 мкг этих витаминов) и фолиевой кислоты. Таким образом, достигается активное потребление гомоцистеина в метаболических процессах и снижение содержания его в крови до нормальных величин.
Это предотвращает неблагоприятное воздействие гомоцистеина на сосудистую стенку и на обмен в нервной ткани, снижает вероятность развития раннего атеросклероза. В случаях выраженной гиперхолестеринемии рекомендуется исследование полиморфизма генов, кодирующих синтез липопротеинов низкой и высокой плотности, назначение препаратов, нормализующих липидный спектр. В настоящее время выявлено девять таких генов, полиморфизм которых ассоциируется с риском ишемического инсульта, инфаркта миокарда [302]. Больным с наследственными тромбофилиями, с изменением реологических свойств крови показано проведение коагулограммы, теста на внутрисосудистую активацию тромбоцитов с последующим назначением антиагрегантов. С этой целью в неврологии широко применяется антиагрегантный препарат тромбо АСС, снижающий агрегацию тромбоцитов и препятствующий развитию тромбообразования. В зависимости от состояния гемостаза назначают ежедневный прием одной таблетки, содержащей 50 мг или 100 мг ацетилсалициловой кислоты, входящей в тромбо АСС, покрытой кишечнорастворимой оболочкой. Совместные исследования, проведенные с кандидатом медицинских наук А. В. Меркуловой, показали, что постоянный прием тромбо АССа пациентами молодого возраста, перенесшими ишемический инсульт, достоверно снижал вероятность повторного инфаркта головного мозга, уменьшая риск развития сосудистой деменции.
