В большинстве стран мира сосудистая деменция по частоте занимает второе место после БА. В США соотношение деменции альцгеймеровского типа к сосудистой деменции составляет 2: 1, в развивающихся государствах Азии выявлена обратная зависимость, в Японии это соотношение равно 1: 1. Различия в частоте сосудистой деменции в разных странах связывают с наличием высокой или низкой заболеваемости и распространенности мозговых инсультов, с генетическими особенностями. Учитывая высокую заболеваемость и распространенность цереброваскулярных заболеваний в России, следует ожидать, что сосудистая деменция в нашей стране встречается чаще, чем в США и странах Европы, где существенно ниже частота острых нарушений мозгового кровообращения. Следует согласиться с мнением о том, что на сегодняшний день отсутствует единая точка зрения на распространенность когнитивных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга [131].
Установлено, что факторы риска развития сосудистой деменции сходны с таковыми для возникновения цереброваскулярной патологии: артериальная гипертензия, атеросклероз, курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, заболевания сердца, особенно с нарушениями ритма сердечной деятельности (например, мерцание предсердий), гипергомоцистеинемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня С-реактивного белка, наличие нейроэндокринных и гемореологических кризов. Кроме того, к факторам риска сосудистой деменции относят возраст старше шестидесяти лет, мужской пол, генетические особенности (носительство аллеля e4 аполипопротеина Е), низкий уровень образования, курение, алкоголизм. При этом контроль над факторами риска цереброваскулярных расстройств уменьшает вероятность развития сосудистой деменции.
Пациенты с ДЭ III стадии обычно жалуются на шум, тяжесть в голове, периодически возникающие головные боли, головокружение, снижение памяти, нечеткость речи, нередко шаткость при ходьбе. При неврологическом осмотре обычно выявляются симптомы орального автоматизма, мозжечковая и пирамидная симптоматика, псевдобульбарные и когнитивные расстройства, реже – синдром паркинсонизма. У таких пациентов часто отмечаются падения, могут быть обмороки, эпилептические приступы.
В настоящее время продолжается дискуссия по поводу критериев диагноза сосудистая деменция. Это связано с тем, что в отличие от болезни Альцгеймера, которая характеризуется выраженной амнезией, не выявлен определенный или специфический профиль когнитивных нарушений при сосудистой деменции. Высшие корковые функции (концентрация внимания, восприятие, память, речь, мышление, визуально-пространственные связи) могут нарушаться в различной степени и разных сочетаниях в зависимости от величины и локализации очага поражения головного мозга. В эксперименте окклюзия средней мозговой артерии приводит к нарушениям памяти [368]. У большинства больных с сосудистой деменцией возникают нарушения памяти по типу повышенной тормозимости следов, нарушения процессов обобщения понятий, замедление и быстрая истощаемость когнитивных процессов [69]. Кроме того, возможно развитие апраксии, агнозии, афазии при поражении соответствующих корковых областей. Пациенты с ДЭ III стадии имеют социальную и бытовую дезадаптацию. Углубленное рассмотрение когнитивных и поведенческих расстройств после инсульта приводится в работах [245, 303]. Авторы подчеркивают необходимость отдельного анализа результатов нейропсихологических исследований при левополушарных и правополушарных инсультах; проведения оценки наличия постинсультной депрессии. У пациентов, перенесших инсульт, выявляются нарушения рабочей памяти, короткой по времени поддержания и манипуляции с информацией, которая требуется для выполнения когнитивных заданий, а также страдает эпизодическая память [212, 313, 314]. Наряду с мнестическими нарушениями у больных с инсультом отмечаются расстройства исполнительных функций, выраженность которых зависит от типа инсульта и локализации патологического процесса. Показано, что наиболее часто исполнительные функции нарушаются при артериальных инфарктах головного мозга в бассейнах средней мозговой артерии, глубокие и поверхностные ветви, передней мозговой артерии, таламических, парамедиальных и тубероталамических артерий; при наличии артериальных аневризм передней соединительной и перикаллезной артерий; при кровоизлияниях в лобные доли, стриатум, таламус; при церебральных венозных тромбозах – особенно при поражении верхнего сагиттального синуса. Исполнительные функции страдают и у пациентов с сосудистой деменцией, в анамнезе которых отсутствуют данные об острых нарушениях мозгового кровообращения. При этом развиваются поведенческие и когнитивные нарушения. Возможно выявление у пациентов, перенесших инсульт, абулии, апатии, аспонтанности, импульсивности, стереотипного поведения, анозогнозии, нарушения внимания, процессов планирования, координации, эмоциональных расстройств [274]. Представляют интерес данные об изменении манеры письма, цветовой гаммы у двух художников, перенесших малый инсульт [222]. В первом случае после ишемического инсульта с локализацией очага поражения в левой затылочной доле возникли легкие нарушения визуального восприятия (дисхроматопсия и скатома в правом нижнем поле зрения), тревожность, трудности в эмоциональном контроле и переключение на выполнение художественных работ в символическом стиле. Во втором случае после развития очага ишемии в латеральной области левого таламуса художник перешел от импрессионистической манеры живописи к абстрактному искусству с изображением геометрических фигур.
6.2. Критерии диагностики сосудистой деменции
Постановка диагноза сосудистая деменция требует углубленного неврологического обследования, оценки функций сердечно-сосудистой системы, включая ЭКГ, ЭХОКГ, суточное мониторирование артериального давления, частоты сердечных сокращений, изучение липидного спектра крови, системы гемостаза, нейропсихологического исследования и использования современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга), ЭЭГ. Большое значение имеет выявление кардиопатологии и нарушений гемостаза [78, 177, 195].
Для подтверждения диагноза сосудистая деменция наряду с учетом жалоб пациентов, данных анамнеза, результатов неврологического и нейровизуализационного исследований в течение более трех десятилетий использовали ишемическую шкалу Хачинского, разработанную в 1975 г. Согласно этой шкале, рассматриваются следующие тринадцать признаков и дается балльная оценка: 1) внезапное начало – 2 балла; 2) ступенеобразное течение – 1 балл; 3) наличие флюктуаций – 2 балла; 4) ночная спутанность – 1 балл; 5) относительная сохранность личности (1 балл); 6) депрессия (1 балл); 7) соматические жалобы (1 балл); 8) эмоциональная лабильность (1 балл); 9) артериальная гипертензия, в анамнезе или в настоящее время (1 балл); 10) инсульт в анамнезе (2 балла); 11) другие (соматические) признаки атеросклероза (1 балл); 12) субъективная неврологическая симптоматика (2 балла); 13) объективная неврологическая симптоматика (2 балла). Считается, что оценка свыше семи баллов предполагает сосудистую причину деменции, оценка четыре балла и менее не подтверждает сосудистую этиологию процесса и характерна для болезни Альцгеймера.
В настоящее время в клинической практике широко используются критерии диагноза сосудистая деменция, разработанные Национальным институтом неврологических заболеваний и инсульта при поддержке Международной ассоциации по исследованиям в неврологии (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Association internationale pour la recherché et L'Enseignement en Neurosciences), сокращенно: NINDS – AIREN [358].
