В наших исследованиях реминил был использован у 38 пациентов (22 женщины и 16 мужчин) в возрасте от 52 до 77 лет с сосудистой деменцией легкой и умеренной степени выраженности (средний балл по КШОПС – от 14 до 23) в течение десяти месяцев в дозе 16 мг/сут. Реминил назначали после еды по схеме: первые семь дней по 8 мг один раз в день, затем семь дней по 12 мг в два приема (8 и 4 мг) в день, в дальнейшем по 8 мг два раза в день. Переносимость лекарственного препарата была хорошей: только у четырех пациентов отмечалась легкая тошнота в первые 3–5 дней приема, у этих больных титрование дозы было замедлено; следующее увеличение ее было отсрочено на неделю. Через десять месяцев приема реминила нейропсихологическое обследование выявило улучшение памяти, внимания, пространственной ориентировки; по данным КШОПС, суммарный балл увеличился по сравнению с исходным показателем на 2,1 балла, что свидетельствует о положительном эффекте лекарственного препарата на когнитивные функции.
Доказано, что развитию деменции способствует не только центральный холинергический дефект, который рассматривается как ведущее звено патогенеза, но и повышенная активация глутаматных N-метил-D-аспартат рецепторов (NMDA), вызывающая апоптоз нейронов. В связи с этим в комплексной терапии деменций наряду с ингибиторами АХЭ применяют антагонисты NMDA-рецепторов (акатинол мемантин) для коррекции когнитивных нарушений в дозах 10–30 мг/сут, курс 3–6 мес.
Необходимо отметить, что реального снижения числа случаев сосудистой деменции можно добиться только путем устранения факторов риска цереброваскулярных заболеваний, внедрением в клиническую практику новой лечебной стратегии при острых нарушениях мозгового кровообращения, включающей мультидисциплинарный подход при оказании помощи пациентам с инсультами, активную раннюю и преемственную реабилитацию больных [161]. Ведение таких больных наряду с углубленным неврологическим обследованием, применением современных способов нейровизуализации требует использования широкого спектра методик психометрического тестирования для раннего выявления и коррекции когнитивных нарушений. Комплексная терапия сосудистой деменции должна включать не только препараты, устраняющие факторы риска (антигипертензивные, антиагреганты, в частности тромбо АСС, вазоактивные препараты, такие как трентал, кавинтон, инстенон, сермион), лекарственные средства ноотропного и нейрометаболического действия (ноотропил, глиатилин, пантогам, нейромультивит, глицин), но и лекарства, направленные на улучшение нейромедиаторного обмена (ингибиторы АХЭ, ингибиторы глутаматных рецепторов).
Глава 7. Когнитивные нарушения при метаболических расстройствах
Границы между нервными болезнями и рядом других соматических страданий недостаточно ясны, что объясняется как общностью патогенеза, так и большим функциональным сродством нервной системы с различными другими органами – мышцами, кожей, внутренними органами, сосудистым аппаратом.
Г. И. Россолимо
7.1. Когнитивные расстройства при хронической почечной недостаточности
В настоящее время в нашей стране и за рубежом отмечается увеличение числа лиц пожилого возраста с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Только в США зарегистрировано восемь миллионов больных с уремией, терминальной стадией почечной недостаточности, со снижением гломерулярной фильтрации обычно меньше 60 мл в минуту на 1,73 м2 поверхности тела [327]. Нередко приходится наблюдать больных с впервые выявленной ХПН, которые поступают на неврологические отделения с направительными диагнозами – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), миастения, миопатия, дисциркуляторная энцефалопатия. Причины таких диагностических ошибок обусловлены клинико-патогенетическими особенностями поражений нервной системы при ХПН, недостаточным освещением в литературе этих вопросов.
На протяжении многих лет поражения нервной системы при ХПН связывали в основном с развитием артериальной гипертонии и уремической интоксикации. Однако большое значение имеют и изменения липидного спектра у больных с ХПН. Установлено, что в крови пациентов уже при умеренно выраженной ХПН (клиренс креатинина 10–60 мл в одну минуту) выявляется увеличение содержания триглицеридов, уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), усиливается перекисное окисление липидов. Это объясняется накоплением прооксидантов и снижением активности антиоксидантной защиты (дефицит селена, токоферола, церулоплазмина). Усиленному образованию свободно-радикальных соединений способствует повышение интенсивности процессов гликирования и карбамилирования белков в условиях уремии. В то же время в липидном спектре крови уменьшается доля липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), которые в обычных условиях тормозят образование липоперекисей, поглощение окисленных ЛПНП макрофагами. В результате у больных с ХПН образуются пенистые клетки в сосудистой стенке, происходит активирование эндотелиоцитов, которые вырабатывают цитокины и факторы роста, повышающие агрегацию тромбоцитов и уменьшающие продукцию оксида азота (NO), вазодилататора эндотелиального происхождения.
Важную роль играет NО в регулировании программированной гибели клеток: высокие концентрации стимулируют апоптоз, низкие – нередко оказывают антиапоптотический эффект. Показано, что топическая аппликация ингибиторов NO-синтазы приводит к сужению основной артерии в эксперименте. При ХПН установлено снижение продукции NO, что объясняют накоплением эндогенных ингибиторов NО-синтазы в плазме крови, в тканях (почки, печень, мышцы, мозг) и уменьшением содержания субстрата реакции – аргинина. Выявляется обратная корреляция между уровнем NO-продукции и степенью выраженности ХПН. Снижение выработки NO у больных с ХПН ведет к вазоконстрикции, уменьшает просвет сосудов в связи с пролиферацией мезангиальных и мышечных клеток, усиливается адгезия клеток к сосудистой стенке, активируется агрегация тромбоцитов; поскольку в норме он оказывает ингибирующее действие на эти процессы. Следовательно, возникновение ХПН способствует раннему развитию атеросклероза и снижению кровотока в сосудах мозга, сердца, почек. При ХПН нарушается физиологическое соотношение между NO и эндотелином-1, обладающими противоположными вазоактивными свойствами и обратным влиянием на процессы роста. Известно, что эндотелин-1, пептид эндотелия, стимулирует секрецию атриального натрийуретического пептида, увеличение содержания которого в крови рассматривается как чувствительный показатель сердечной недостаточности. Действительно, у больных с ХПН повышены уровни атриального и мозгового натрийуретических пептидов, что свидетельствует о выраженном нарушении систолической функции сердца. Имеются данные об ингибирующем влиянии натрийуретических пептидов на активность важнейшего мембранного фермента Nа, К-АТФазы. Физиологические концентрации атриального натрийуретического пептида усиливают экскрецию натрия с мочой, повышение его уровня приводит к увеличенному выведению из организма магния, кальция и калия. Это вносит свой вклад в выявляемые при ХПН нарушения фосфорно-кальциевого обмена, приводящие к развитию вторичного гиперпаратиреоза, отложению кальция в сосудистой стенке. У больных с уремией, находящихся на гемодиализе, развивается кальцифилаксис – синдром артериальной кальцификации и тканевого некроза. Патогенез его окончательно не ясен, однако ведущими факторами риска являются повышение уровня паратгормона и кальция, фосфора в крови. Ухудшению гемодинамики у больных уремией способствуют изменения в системе гемостаза.
