В начальной стадии ХПН выявляется активация свертывания крови, антикоагулянтной, фибринолитической систем. В дальнейшем развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в виде перехода от гиперкоагуляции к коагулопатическим кровотечениям, и наоборот. Такие нарушения гомеостаза у больных с ХПН создают условия для развития ишемии мозга. В возникновении ишемического каскада важная роль также отводится активации процессов перекисного окисления. Анализ результатов клинических и экспериментальных исследований показывает, что в зависимости от характера, степени выраженности нарушения гомеостаза при ХПН создаются условия для различных форм поражений нервной системы.
Неврологические проявления ХПН проходят несколько стадий: субклиническая, стадия преходящих расстройств, стадия стойких неврологических осложнений. Ренальная энцефалопатия характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой, подъемом артериального давления, развитием менингеальных симптомов, центральных парезов, чувствительных нарушений. Дебют острой ренальной энцефалопатии характеризуется преобладанием общемозговой симптоматики, несоответствием тяжести состояния степени выраженности очаговых неврологических симптомов. Использование современных методов нейровизуализации, включая компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позволяет уточнить диагноз. При хронической ренальной энцефалопатии выявлено нарушение когнитивных функций, развитие депрессии, в ряде случаев отмечалась деменция [327]. Рассматривается связь между выраженностью депрессивного синдрома и вторичного гиперпаратиреоидизма у больных с ХПН. Показано, что высшие корковые функции улучшаются после проведения паратиреоидэктомии у пациентов с ХПН, снижающей уровень паратгормона, играющего важную роль в патогенезе депрессии. В клинической практике бывают случаи, когда пациент госпитализируется в неврологическое отделение по поводу болевых ощущений, тяжести в ногах, затруднений при ходьбе. При обследовании нередко выявляется моторно-сенсорная полиневропатия, ассоциированная с впервые обнаруженной хронической почечной недостаточностью. Углубленный неврологический осмотр с нейропсихологическим тестированием позволяет установить также у таких больных диагноз хронической ренальной энцефалопатии со снижением когнитивных функций с суммарным баллом по КШОПС, варьирующим от 26 до 24 баллов. Таким образом, глубокие нарушения гомеостаза у больных с ХПН служат причиной развивающихся когнитивных расстройств.
7.2. Когнитивные расстройства при заболеваниях печени
В последние годы большое внимание уделяется изучению поражений нервной системы при заболеваниях печени, особенно печеночной энцефалопатии. По современным представлениям, печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой нейропсихический синдром с нарушением интеллекта, сознания и неврологическими расстройствами у больных с прогрессирующими заболеваниями печени, портальной гипертензией, при искусственном портокавальном анастомозе [140].
Клинические особенности печеночной энцефалопатии включают на ранних стадиях болезни: нарушения внимания, памяти, поведения; на развернутых стадиях – выраженные расстройства внимания, памяти, апатию, конструктивную апраксию, нарушения счета, психомоторные расстройства в сочетании с порхающим тремором (астериксис), дизартрией и дисфазией. Возможно развитие миоклоний, эпилептических приступов, дезориентации в пространстве и во времени, спутанности сознания, коматозного состояния. Выделяют следующие стадии ПЭ: латентная (0), легкая (I), средняя (II), тяжелая (III), кома (IV). При обследовании больных с циррозом печени, субкомпенсацией, с ПЭ I–II стадии у 100 % пациентов выявляли снижение внимания, концентрации, кон центуацию личности, изменение почерка, тремор, нарушение сна; у 56,5 % – отсутствие ощущения времени, нарушение счета, страх, апатию [153].
Патогенез печеночной энцефалопатии достаточно сложен, включает нарушение аминокислотного обмена, накопление аммиака, что ведет к развитию отека глиальной ткани, увеличению проницаемости гемэнцефалического барьера, повреждению энергодающих процессов, активизации перекисного окисления, глутаматных рецепторов. По нашим данным, у пациентов с вирусным гепатитом А происходит выраженная активация процессов перекисного окисления липидов с повышением содержания продуктов его в эритроцитах и в плазме крови в сочетании с изменением проницаемости эритроцитарных мембран и увеличением уровня средних молекул в плазме. При этом выявлена достоверная корреляционная связь между уровнем перекисного окисления в эритроцитах, в плазме крови и активностью сывороточных аминотрансфераз, которая рассматривается как показатель цитолиза клеток печени. Патоморфологические исследования выявляют при печеночной энцефалопатии увеличение числа и размеров протоплазматических астроцитов в глубоких слоях коры головного мозга, лентикулярных ядрах, зрительном бугре, в черной субстанции, в красном ядре, в коре мозжечка.
В доступной литературе имеются немногочисленные исследования, посвященные терапии когнитивных расстройств, связанных с печеночной энцефалопатией. Рекомендуется диета с ограничением содержания белка, назначение препаратов, подавляющих организмы, продуцирующие уреазу, улучшающих функцию печени. Показан положительный эффект тиоцетама (0,2 г пирацетама и 0,05 г тиотриазолина) на когнитивные функции у таких пациентов с улучшением памяти, внимания [153].
7.3. Деменция при гепатоцеребральной дегенерации
По современным представлениям, гепатоцеребральная дегенерация (гепатолентикулярная дегенерация, гепатоцеребральная дистрофия, болезнь Вильсона—Коновалова) – наследственное заболевание, связанное с нарушением обмена меди, характеризующееся преимущественным поражением ЦНС, печени, почек, других органов и систем. Болезнь широко распространена в популяции, частота 1 на 30 тыс. населения; среди пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью доля таких больных достигает 12 %. Наследование происходит по аутосомно-рецессивному типу, патологический ген картирован на длинном плече 13-й хромосомы. Доказано, что дефект или отсутствие продукта гена гепатоцеребральной дегенерации (медьтранспортная АТФаза) ведет к нарушению экскреции меди желчью и снижению синтеза белка церулоплазмина, отвечающего за транспорт меди. В результате количество свободной меди увеличивается в крови, тканях, прежде всего в ЦНС, в роговице, в печени, блокируя активные SH-группы многих энзимов и нарушая обменные процессы, вызывая дегенеративные изменения. Характерно преимущественное отложение меди в области подкорковых ганглиев, вокруг радужки, в печени. Выделяют бессимптомную, абдоминальную, церебральную и смешанную формы гепатоцеребральной или гепатолентикулярной дегенерации (ГЛД); по возрасту дебюта и течения – славянская (поздняя), западная (ювенильная), атипичная. Особенностью ГЛД является длительный латентный период (5–7 лет), дебют заболевания возможен в возрасте 6–7 лет, чаще с поражения печени (острый или хронический гепатит), неврологические проявления возникают чаще после 10–12 лет.
У многих больных в течение нескольких лет отмечается стертая картина заболевания. Кроме того, уже на ранних стадиях болезни при отсутствии грубых двигательных расстройств можно выявить выраженные когнитивные нарушения. В результате происходит позднее обращение за медицинской помощью. Так, мы наблюдали пациентку 24 лет, педагога, которая поступила в неврологическое отделение с направительным диагнозом: бульбарный синдром неясного генеза с единственной жалобой – нарушение глотания. При осмотре обращали на себя внимание маскообразность лица, кольцо Кайзера—Флейшера (отложение буро-зеленоватого пигмента по краю радужки), затухающая монотонная речь, некритичность, эйфория, повышение мышечного тонуса до ригидности, наличие «порхающего» тремора, симптомов орального автоматизма, сохранность глоточного рефлекса. Несмотря на выраженность и нарастание клинических проявлений в течение многих лет, пациентка обратилась к врачам только при возникновении затруднений при глотании, ставились диагнозы: синдром вегетососудистой дистонии, острое нарушение мозгового кровообращения, лейкодистрофия. Проведенное нами нейропсихологическое обследование выявило деменцию легкой степени (суммарный балл по КШОПС составлял 23 балла, отмечались нарушения внимания, памяти, расстройства обобщения). Из анамнеза выяснилось, что в четырнадцать лет пациентка находилась с диагнозом острый гепатит в инфекционной больнице, наблюдается с диагнозом хронический гепатит; нарушения глотания развивались постепенно в течение года, остальным проявлениям заболевания не придавала значения. По поводу нарушений глотания трижды госпитализировалась в различные стационары, выписывалась с диагнозами: вегетососудистая дистония, остеохондроз шейного отдела позвоночника, острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. При осмотре была заподозрена ГЛД, назначено углубленное обследование. Окулист подтвердил наличие колец Кайзера—Флейшера, которые были видны даже без щелевой лампы; на УЗИ брюшной полости определялось увеличение размеров печени; при лабораторных исследованиях выявлено повышение активности ферментов печени АЛТ, АСТ, снижение уровня церулоплазмина (меньше 0,2 г/л) и общего содержания меди в крови (нормальные величины 0,7–1,45 мг/л), увеличение выведения меди с мочой (норма больше 200 мкг/сут). По данным МРТ, на Т2взвешенном изображении в области базальных ганглиев выявлялось симметричное повышение интенсивности сигнала, что указывало на поражение именно экстрапирамидного отдела ЦНС. Пациентке был поставлен диагноз ГЛД, проведено патогенетическое лечение, которое существенно улучшило ее состояние.
