Следует подчеркнуть, что ее младший брат восемнадцати лет считал себя здоровым; однако неврологический осмотр, проведенный по нашему настоянию, выявил и у него проявления ГЛД в виде амимии, повышения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, эйфории, некритичности. Нейропсихологическое исследование обнаружило умеренные когнитивные нарушения (суммарный балл по КШОПС составил 26 баллов, определялись нарушения внимания и обобщения). В дальнейшем диагноз был подтвержден параклиническими исследованиями и он также получил патогенетическую терапию.
Терапия таких больных основана на выведении меди из организма и уменьшении ее всасывания в кишечнике. Показана диета с ограничением содержания меди: из рациона исключают продукты, богатые ею: шоколад, орехи, икру, печень, потроха птицы, грибы. Назначаются лекарственные препараты купренил, металлкаптаза, которые взаимодействуют с медью и выводят ее из тканей; сульфат цинка, способствующий нарушению всасывания меди. Следует подчеркнуть, что ранняя диагностика ГЛД оказывает решающее влияние на прогноз: чем быстрее начато лечение (особенно до появления симптомов поражения нервной системы), тем вероятнее развитие полной ремиссии болезни. В фундаментальном труде П. Г. Лекаря и В. А. Макаровой «Гепатоцеребральная дистрофия» [104] подчеркивается необходимость социальной и профессиональной реабилитации таких больных. Приводятся примеры успешной терапии и реабилитации при ранней диагностике ГЛД в преклинической стадии, когда еще нет существенных нарушений когнитивных функций, выраженной неврологической симптоматики. Таким пациентам необходимо избегать профессий, связанных с гепатотропными и нейротропными ядами, ионизирующим излучением, повышенными физическими и психоэмоциональными нагрузками.
Следует отметить, что нарушения обмена меди лежат в основе и другого нейродегенеративного заболевания – болезни Менкеса, вызываемой мутациями в гене, кодирующем медьтранспортную АТФазу, ATP7A. Болезнь Менкеса наследуется рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой, проявляется после 2–3 месяцев жизни гипотонией, остановкой в психоморном развитии, эпилептическими приступами; летальный исход наступает в возрасте трех лет. Клинические и патоморфологические проявления болезни Меркеса обусловлены снижением активности ферментов, для которых медь является необходимым кофактором: дофамин-бета-гидроксилазы, цитохром с-оксидазы, лизилоксида [301]. В настоящее время разработаны методы ранней диагностики (определение уровня дофамина, норадреналина, дигидроксифенилуксусной кислоты, дигидроксифенилгликола в плазме крови) в неонатальном периоде и лечения таких пациентов (медьзамещающая терапия). Такой подход позволяет во многих случаях предотвратить развитие нейродегенеративного процесса и когнитивных расстройств.
7.4. Деменция, связанная с расстройствами углеводного обмена
Патогенетические механизмы поражений нервной системы при нарушениях глюкозного гомеостаза до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Одной из главных желез внутренней секреции является поджелудочная, именно в ней вырабатывается инсулин, гормон, отвечающий за усвоение глюкозы в организме. Для головного мозга глюкоза – основной энергетический материал, так как он не обладает запасами гликогена. Нарушения в обмене глюкозы сразу отражаются на работе нервной ткани, вызывая неврологические осложнения. Еще в 1990 г. совместно с профессором А. А. Скоромцом и кандидатом медицинских наук Л. А. Улицким мы участвовали в написании книги «Поражения нервной системы при нарушениях углеводного обмена» [187]. Нами был написан обзор, где разбирались причины и клинические проявления этих расстройств.
Сахарный диабет относится к распространенным болезням эндокринной системы. По данным ВОЗ, 2–4 % населения экономически развитых стран страдают явными формами сахарного диабета. Со скрытым (латентным) диабетом пациентов в 4–7 раз больше. Сахарный диабет характеризуется хроническим повышением уровня глюкозы в крови, развивающимся вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина, появлением глюкозы в моче, нарушениями липидного, белкового и минерального обмена.
Согласно научному докладу Комитета экспертов ВОЗ [1999], диагностическое значение имеют следующие уровни глюкозы в плазме крови натощак: 1) нормальный уровень – до 6,1 ммоль/л; 2) уровень глюкозы 6,1–7,0 ммоль/л определяется как нарушенный уровень глюкозы натощак; 3) уровень выше 7,0 ммоль/л расценивается как основание для предварительного диагноза сахарный диабет, который должен быть подтвержден повторным определением данного показателя в другие дни.
Считается, что при продолжительности сахарного диабета свыше двадцати лет признаки поражения нервной системы отмечаются у 40–80 % больных. У пациентов с сахарным диабетом могут быть обнаружены неврологические осложнения со стороны периферической и центральной нервной системы. Наиболее часто выявляется диабетическая полиневропатия (множественное симметричное поражение нервов) и диабетическая энцефалопатия.
Неврологические осложнения сахарного диабета обычно развиваются при недостаточной компенсации нарушений обмена глюкозы. Как влияет дефицит инсулина, характерный для сахарного диабета, на обмен глюкозы? Прежде всего нарушается ее нормальная утилизация, увеличенные количества глюкозы требуют других путей для ее усвоения. Происходит усиленное превращение глюкозы в сорбитол с разрушением оболочки клеток; присоединение глюкозы к белкам мембран и компонентам клетки, отвечающим за передачу нервного импульса.
Нарушаются обычные процессы образования энергии – вместо глюкозы при окислении используются жирные кислоты, что способствует накоплению токсических кетоновых тел, расстройствам обмена важнейших структур мембраны – фосфолипидов, накоплению перекисных соединений; ухудшается и транспорт кислорода красными клетками крови, так как к гемоглобину присоединяется глюкоза. Дефицит инсулина нарушает не только углеводный, но и липидный обмен. В результате в крови увеличивается уровень липидов, что способствует более раннему развитию атеросклероза. При сахарном диабете возникают и иммунные нарушения: вырабатываются антитела к инсулину, клеткам поджелудочной железы, синтезирующим инсулин. Результатом описанных расстройств обменных процессов, иммунного статуса является поражение нервной ткани, чрезвычайно чувствительной к колебаниям уровня глюкозы и кислородному голоданию, возникающему у таких пациентов. Стойкую органическую церебральную патологию, возникшую под влиянием острых, подострых и хронических диабетических обменных и сосудистых нарушений, принято называть диабетической энцефалопатией. У пациентов с диабетической энцефалопатией снижается память, внимание, работоспособность, настроение, возникает эмоциональная лабильность. При неврологическом осмотре выявляются рефлексы орального автоматизма, незначительно выраженные псевдобульбарные симптомы (нечеткость, снижение звучности речи, назолалия, поперхивание при еде, гиперсаливация), диффузная гипотония часто с меняющимся тонусом низкие глубокие рефлексы, непостоянные патологические кистевые и стопные знаки.
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что диабет ассоциируется с когнитивными расстройствами [336]. Развитию и прогрессированию деменции способствует наличие у пациентов метаболического синдрома. Этот термин впервые использовал Дж. Вейг (J. Vague) в 1947 г. при описании пациентов с андроидным типом ожирения. С 1988 г. по предложению Дж. Ривен (G. Reaven) термин «метаболический синдром» (синдром X) стал применяться для обозначения совокупности компонентов: тканевая инсулинорезистентность с компенсаторной базальной гиперинсулинемией, гиперлипидемия с гипертриглицеридемией и гипоальфахолестеринемией, артериальная гипертония, нарушение толерантности к глюкозе.
