7.6. Деменции при дефиците витаминов группы В
Изучение витаминов началось с работ русского ученого Н. И. Лунина, который в 1880 г. опубликовал статью, посвященную необходимым для жизни человека веществам, содержащимся в продуктах питания. В те годы эти вещества еще не были выделены. Спустя пятнадцать лет в исследованиях русского ученого В. В. Пашутина было показано, что болезни, в частности цинга, могут развиваться при отсутствии или недостатке в пище определенных компонентов. Термин «витамин» появился в работе польского ученого К. Функа, который выделил из рисовой оболочки соединение с аминогруппой и дал ему название «жизненный амин». Позже были обнаружены различные вещества, необходимые для роста, развития, пролиферации клеток, и, хотя многие из них не содержали аминогруппу, их тоже стали относить к витаминам. Эти соединения отличаются химической структурой, физическими свойствами, физиологическими и биохимическими эффектами. Различают водорастворимые и жирорастворимые витамины.
При недостатке витаминов могут возникать доклиническая стадия дефицита, выявляемая только лабораторными методами, гиповитаминоз, авитаминоз. К витаминной недостаточности приводят экзогенные и эндогенные факторы. В результате недостатка витаминов возможно развитие следующих форм гиповитаминозов: алиментарная, резорбционная, диссимиляционная форма. Одним из распространенных гиповитаминозов, протекающих с поражением нервной системы, является дефицит витаминов группы В.
Витамин В1 (тиамин) участвует в углеводном, белковом, липидном, минеральном обменах, синтезе нуклеиновых кислот. Его активная форма является фосфорилированным соединением и входит в состав пируваткарбоксилазы, отвечающей за декарбоксилирование пировиноградной кислоты, пируватдегидрогеназы. Тиамин необходим для синтеза нейромедиатора – ацетилхолина, без которого невозможна работа нервно-мышечных синапсов и двигательная активность. Холинергические нейроны тесно связаны с функцией памяти. Именно дефицит ацетилхолина, снижение числа ацетилхолиновых рецепторов и их сродства к этому нейромедиатору лежат в основе амнестических расстройств при деменциях. Здоровому человеку в сутки требуется 1,2–1,5 мг тиамина. Этот витамин содержится в муке грубого помола, в рисе, гречневой, овсяной, пшенной крупах, в горохе, фасоли, сое, в пивных дрожжах; его синтезируют микроорганизмы толстой кишки. В связи с этим дефицит тиамина возникает у пациентов с дисбактериозом, с различными поражениями желудочно-кишечного тракта. Повышенное потребление витамина В1 необходимо в период беременности и лактации, при физических и психоэмоциональных нагрузках. Недостаточное поступление в организм витамина В1 происходит при употреблении в пищу полированного риса, лишенного оболочки, содержащей тиамин. В результате в странах Восточной Азии, в южных регионах Америки и Африки у детей в возрасте 2–5 месяцев, находящихся на грудном вскармливании, описано заболевание бери-бери, проявляющееся парезами ног, судорожным синдромом, когнитивными нарушениями. Хронический дефицит тиамина у взрослых ведет к возникновению кетоацидурии, лактатацидоза, накоплению в крови пировиноградной кислоты, анемии. Постепенно развиваются когнитивные расстройства вплоть до деменции, сонливость, полиневропатия, мозжечковая атаксия, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, коматозное состояние и летальный исход.
В крови и моче снижается концентрация тиамина, диагностически значимы также обнаружение повышения в сыворотке лактата, пирувата, альфа-кетоглутарата, увеличение активности транскетолазы в эритроцитах.
Витамин В6 (пиридоксин) участвует в обмене аминокислот, липидном, углеводном обмене, синтезе нейромедиаторов, прежде всего серотонина. Потребность в витамине В6 в сутки 1,8–2 мг; содержится он в печени, в мясе, в рыбе (кета, лосось), в гречневой крупе, пшене, в картофеле, муке пшеничной, в фасоли. Недостаток витамина В6 возникает при патологии желудочно-кишечного тракта, дисбактериозе, а также у пациентов, принимающих противотуберкулезные препараты: фтивазид, тубазид, салюзид, которые превращают пиридоксин в неактивное состояние. Дефицит тиамина вызывает нарушение работы фермента цистатионинсинтазы с возникновением гомоцистинурии, декарбоксилазы глютаминовой кислоты, кинурениназы. Поражения нервной системы включают сенсомоторные полиневропатии, судорожные приступы, инсульты, развитие деменции.
Особое внимание уделяется изучению неврологических проявлений гиповитаминоза В12 (кобаламин). Это объясняется многогранностью эффектов витамина В12 и выраженностью клинических проявлений при его недостатке. Кобаламин активно участвует в процессах синтеза нуклеиновых кислот, миелина в нервной системе, в пролиферации клеток костного мозга. Суточная потребность в кобаламине колеблется от 1 до 3 мкг; содержится он в основном в продуктах животного происхождения – мясо, печень, почки, рыба, творог, сыр, молоко. Дефицит витамина В12 развивается при атрофическом гастрите, целиакии, после оперативных вмешательств на желудке и кишечнике, при инвазии широким лентецом, при выработке антител к фактору Кастла, определяющему процесс всасывания кобаламина. В последние годы описаны генетические дефекты обмена витамина В12 в организме [248]. Установлено, что витамин В12 в клетках превращается в активные кофакторы – аденозилкобаламин в митохондриях и в метилкобаламин в цитозоле. Этот процесс включает несколько этапов, которые могут нарушаться при мутации генов, отвечающих за метаболизм витамина В12; в настоящее время описаны девять дефектов его внутриклеточного обмена. У пациентов – носителей данных мутаций развиваются когнитивные расстройства, судорожные приступы, повышенная сонливость, мегалобластная анемия. Возможно, что семейные формы фуникулярного миелоза, описанные выдающимся отечественным неврологом С. Н. Давиденковым [67], связаны с мутациями в генах, отвечающих за метаболизм витамина В12.
Недостаток кобаламина нарушает превращение гомоцистеина в метионин, синтез ДНК и процесс кроветворения с развитием мегалобластной анемии. У таких больных диагностируют пернициозную анемию, 40–60 % из них имеют неврологическую симптоматику. Возникающий вследствие недостатка витамина В12 дефект метилмалонил КоАмутазы препятствует процессу миелинизации. В результате у пациентов с дефицитом кобаламина развиваются неврологические проявления с поражением спинного мозга, которые раньше называли фуникулярным миелозом, а теперь подострой комбинированной дегенерацией (ПКД). Наряду с демиелинизацией путей глубокой чувствительности в спинном мозге, ведущей к картине сенситивной атаксии, страдает белое вещество головного мозга с развитием деменции. Церебральные симптомы в большинстве случаев следуют за проявлениями сенситивной атаксии. Сначала возникают апатия, эмоциональная лабильность, сонливость, умеренные когнитивные нарушения, расстройства зрения в виде скотом, атрофии зрительных нервов, затем картина деменции. Показатели цереброспинальной жидкости обычно в норме, иногда повышено содержание белка. Электромиография выявляет замедление проведения по сенсорным путям. По данным МРТ головного мозга определяются множественные, часто сливные очаги демиелинизации.
Дифференциальная диагностика ПКД проводится с рассеянным склерозом, с цервикальной спондилогенной миелоишемией, нейросифилисом (спинная сухотка). Для подтверждения диагноза ПКД используется определение уровня витамина В12 в крови. Считается, что уровень кобаламина в сыворотке меньше 100 пг/мл ассоциируется с неврологическими проявлениями. Высокая концентрация в крови метаболитов, связанных с обменом витамина В12, метилмалоновой кислоты (норма 73–271 нмоль/л) и гомоцистеина (норма 5,4–16,2 ммоль/л) рассматривается как показатель внутриклеточного дефицита кобаламина. Пациентам с ПКД назначают по 1000 мг витамина В12 ежедневно, затем один раз в неделю и потом ежемесячно. Обычно состояние больных после назначения терапии улучшается, уменьшаются проявления сенситивной атаксии и когнитивных расстройств.
