Необходимо подчеркнуть, что дефицит витамина В12 нередко сочетается с недостатком фолиевой кислоты, который тоже проявляется мегалобластной анемией, гомоцистинурией, гипометионинемией, когнитивными расстройствами. Таким пациентам показаны препараты фолиевой кислоты; в клинической практике используется препарат ферретаб; одна капсула содержит 0,5 мг фолиевой кислоты и 50 мг двухвалентного железа в легкоусвояемой форме фумарата. Ферретаб также применяется для профилактики дефектов нервной трубки и лечения анемии беременных.
При гиповитаминозах тиамина, пиридоксина, кобаламина назначают витамины группы В: нейромультивит, мильгамму. Как отмечалось, выраженный лечебный эффект нейромультивита связан с содержанием высоких доз витаминов В1, В6 и В12 в оптимальном соотношении (витамин В1 – 100 мг, витамин В6 – 200 мг и витамин В12 – 200 мкг). Применение нейромультивита усиливает проведение нервных импульсов, дает обезболивающий эффект, улучшает углеводный, липидный, белковый, нейромедиаторный обмен в нервной ткани. Назначают повторные курсы нейромультивита по одной таблетке три раза в день в течение месяца.
7.7. Алкогольные поражения нервной системы и когнитивные расстройства
До настоящего времени в нашей стране остается актуальной проблема алкоголизма. Уже в 1846 г. профессор Казанского университета, судебный медик Г. И. Блосфельд опубликовал работу «О пьянстве в судебно-медицинском и медико-социальном отношениях», в которой алкоголизм рассматривался как сочетание душевных и телесных расстройств, описывались стадии его развития, белая горячка. В последнее десятилетие в состоянии алкогольного опьянения часто совершаются преступления: хулиганство в 70 % случаев, умышленные убийства в 78 % случаев, нанесение тяжких телесных повреждений в 79 % случаев. При этом алкоголизм занимает третье место среди причин смертности в России. Согласно докладу ВОЗ [2001], в мире больше семидесяти миллионов людей злоупотребляют алкоголем.
При хроническом алкоголизме именно патология со стороны нервной системы определяет клинические проявления и прогноз болезни. Для диагностики хронического алкоголизма целенаправленный сбор анамнеза, оценка соматического статуса имеют огромное значение. Недаром выдающийся русский писатель и замечательный врач А. П. Чехов писал: «Водка белая, но красит нос и чернит репутацию». Патогенетические механизмы поражения нервной ткани при алкоголизме достаточно сложны. Ведущую роль в патологическом процессе играют нарушения обмена витаминов группы В, прежде всего витамина В1. Считается, что при дефиците витамина В1 в организме накапливаются метаболиты пировиноградной кислоты, воздействие которых на лимбическую систему способствует поддержанию влечения к алкоголю, нарушению энергетических процессов, развитию структурно-метаболических изменений в нервной ткани. В то же время сам этиловый спирт обладает мембранотоксическим действием, повышает проницаемость биологических мембран, нарушает работу мембраноспецифических рецепторов и клеточных ферментов, вызывая глубокие расстройства метаболизма. При острых отравлениях алкоголем нередко возникает картина энцефалопатии Вернике, для которой характерны двоение, снижение или отсутствие глубоких рефлексов, расстройство сознания, «пьяная походка» (мозжечковая атаксия), нарушение дыхания, кровообращения, часто летальный исход. При аутопсии обнаруживают точечные кровоизлияния в стволе мозга, ядрах черепных нервов, в коре.
При хроническом алкоголизме возможно развитие алкогольной энцефалопатии, энцефалонейропатии, энцефаломиелополинейропатии. Развиваются генерализованные судорожные приступы. Возникают выраженные когнитивные нарушения, причины которых при алкоголизме многочисленны: 1) токсическое действие алкоголя; 2) энцефалопатия Вернике—Корсакова – в основе лежит дефицит витамина B1; 3) другие дефицитарные расстройства (в частности, дефицит витамина B12); 4) дегенерация мозолистого тела; 5) печеночная энцефалопатия. Действительно, алкоголь повреждает печень, при этом конверсия андрогенов в эстрогены увеличивается в 3–4 раза и снижается уровень тестостерона. Однократный прием 300 г крепкого алкоголя ведет к снижению содержания тестостерона в два раза на 24 ч, происходит угнетение либидо [200]. Пиво дает выраженный негативный эффект на обмен половых гормонов, поскольку для его производства используются женские цветки хмеля, богатые фитоэстрогенами. Неслучайно водные и спиртовые настойки хмеля применяются в лечении гиперсексуальности у пациентов с психическими заболеваниями. Такие изменения в гормональном обмене отражаются на нейроэндокринной регуляции.
В результате хронического алкоголизма повреждается серое и белое вещества головного мозга, что сопровождается демиелинизацией, утратой миелинизированных волокон и нейронов, постепенным развитием атрофии головного мозга, деградацией микроструктур мозолистого тела, уменьшением нейрональных и глиальных маркеров и создает основу для нейропсихологических нарушений [70, 229, 344]. Протонная магнитно-резонансная спектроскопия выявляет у пациентов с хроническим алкоголизмом снижение уровня N-ацетиласпартата, холина, повышение содержания соединений инозитола. Необходимо подчеркнуть, что уменьшение объема головного мозга, метаболические и нейропсихологические расстройства, ассоциированные с хроническим алкоголизмом, могут быть частично обратимы на ранних стадиях абстиненции. При этом курение усиливает потерю N-ацетиласпартата и холина в ткани головного мозга, тогда как прекращение курения способствует восстановлению их уровня. В результате хронического алкоголизма может развиваться синдром Корсакова. Для пациентов с синдромом Корсакова характерны дезориентировка во времени и в пространстве, неспособность к запоминанию текущих событий при сохраненной памяти на минувшие события; конфабуляции (придуманные пациентом ситуации, замещающие воспоминания). Следует отметить, что у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, особенно в сочетании с курением или наличием артериальной гипертонии, чаще возникают сосудистые заболевания головного мозга. Показано, что токсические дозы алкоголя вызывают повышение артериального давления, увеличивают содержание триглицеридов, липопротеинов низкой плотности при уменьшении липопротеинов высокой плотности, повышают агрегацию тромбоцитов. В результате при хроническом алкоголизме развиваются когнитивные расстройства, связанные не только с метаболическими нарушениями, но и с дисциркуляторной энцефалопатией, что ухудшает прогноз болезни. При лечении хронического алкоголизма необходима комплексная психологическая коррекция влечения к алкоголю, которая включает прежде всего когнитивную составляющую – преодоление неосознания болезни (анозогнозии), повышение самооценки, уровня мотивации к отказу от пагубной привычки, лечение аффективных расстройств, изменение образа жизни и окружения. Нужно не забывать слова Б. Джонсона: «В чарке тоска ищет облегчения, малодушие – храбрости, нерешительность – уверенности, печаль – радости и находят лишь гибель».
Глава 8. Когнитивные расстройства при поражениях нервной системы, связанных с отравлениями металлами
Везде, где есть жизнь, есть и опасность.
