Р. Эмерсон
Известно, что состояние здоровья населения тесно связано с факторами окружающей среды. Еще Парацельс в XVI в. разработал концепцию возникновения болезней, в которой решающую роль отводил агентам внешней среды, атакующим тело человека. В последние десятилетия особое внимание уделяется проблеме загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами, и прежде всего – свинцом, ртутью. Работая в течение ряда лет в Центре по изучению токсических эффектов металлов на организм человека, приходилось сталкиваться с частыми поражениями нервной системы у таких пациентов [188–190].
В почве около шоссейных дорог содержание свинца превышает предельно допустимую концентрацию (20 мг/кг) в 3–6 раз, что объясняют высоким содержанием его в бензине. Загрязнение окружающей среды свинцом связано и с производственной деятельностью человека: аккумуляторное производство, заводы по производству стали, полиграфическое производство, применение свинцовых красителей. Для того чтобы иметь высокое содержание свинца в организме, не обязательно работать на свинцовом производстве. Повышенный уровень свинца в камнях из почек и желчного пузыря отмечен не только у рабочих сталелитейных заводов, но и у тех, кто просто проживает вблизи от них. Опасны токсические концентрации свинца, которые проникают к ребенку от матери через плаценту и грудное молоко. Уровень свинца в молоке значительно отличается у женщин различных стран. В среднем, в 1990-х гг. в Европе он был самым низким в Австрии, несколько выше в Италии и существенно превышал этот показатель в Польше. Более низкое содержание свинца в грудном молоке в Австрии объясняют почти исключительным использованием в этой стране топлива, не содержащего свинец. Однако даже в таких странах, как Германия, где в последние десятилетия свинцовая интоксикация практически не встречалась, в настоящее время отмечены групповые случаи. В Лейпциге выявлены за несколько месяцев 145 лиц молодого возраста, употреблявших марихуану, с повышенным уровнем свинца в крови; у 95 % из них этот показатель превышал 25 мкг на дл, что требовало проведения лечения [242]. Оказалось, что торговцы марихуаной добавляют в пакетики с наркотиком свинец для увеличения веса, при курении свинец проникает в дыхательный тракт и вызывает интоксикацию с развитием свинцовой энцефалопатии и полиневропатии.
Поражения нервной системы при свинцовой интоксикации были подробно описаны Танкрелем де Пляншем еще в 1839 г. Свинцовая интоксикация сопровождается развитием токсической энцефалопатии и полиневропатии, синдромом свинцовой колики, в основе которой лежит поражение солнечного сплетения и преганглионарных симпатических волокон, идущих к кишечнику. Для свинцовой энцефалопатии характерны выраженные когнитивные расстройства, при этом поражение ЦНС сочетается с типичной картиной моторной полиневропатии. У детей первых трех лет при отравлении свинцовыми красками описана острая энцефалопатия, проявляющаяся тошнотой, рвотой, снижением аппетита, интереса к игрушкам, повышенной раздражительностью, нарушением концентрации внимания, памяти. Если интоксикация продолжается, в дальнейшем эти симптомы нарастают, появляются апатия, эпилептические приступы, развиваются сопор, кома, возможен летальный исход. В случае выздоровления когнитивные расстройства нередко сохраняются. При люмбальной пункции ликвор выделяется под повышенным давлением, определяются легкий лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка. В диагностике острой свинцовой энцефалопатии помогает выявление увеличенного содержания копропорфирина и дельта-аминолевулиновой кислоты в моче и свинца в сыворотке крови. В таких случаях требуется срочное проведение хелатной терапии, обеспечивающей выведение свинца из организма. У взрослых свинцовая энцефалопатия обычно протекает менее остро, могут развиваться черная кайма сульфида свинца вдоль десен, повышенная раздражительность, нарушение сна, внимания, памяти. Однако интоксикация с тетроэтилсвинцом или тетраметилсвинцом, которые могут быть в виде добавок к вдыхаемым парам бензина, приводит к развитию выраженных когнитивных расстройств, галлюцинаций.
У пациентов со свинцовой полиневропатией сначала появляются боли в кистях, ощущение стягивания мышц кистей и стоп, акроцианоз, гипергидроз ладоней и стоп, гиперестезия дистальных отделов конечностей. При прогрессировании процесса уменьшается мышечная сила преимущественно в кистях и стопах, развивается гипорефлексия, значительно снижаются карпорадиальные рефлексы, в дистальных отделах конечностей отмечается гипестезия. Постепенно картина вегетативно-сенсорной полиневропатии сменяется симптоматикой, характерной именно для свинцовой полиневропатии: снижается скорость проведения импульсов по лучевым, срединным, малоберцовым нервам, уменьшается амплитуда мышечного ответа с данных структур. Развиваются двигательные нарушения: преимущественно поражаются разгибатели пальцев и кисти, затем мелкие мышцы кисти и дельтовидные мышцы с выраженной атрофией мышечных волокон. При выраженной интоксикации свинцовые параличи характеризуются наличием «висячих кистей» с преимущественным поражением лучевых нервов, с нарушением вибрационной чувствительности.
Как действует свинец на нервную систему? Поступая в организм через легкие или желудочно-кишечный тракт, по истечении нескольких минут он уже обнаруживается в крови. Под воздействием свинца снижается скорость аксонального транспорта белков нейрофиламентов и тубулиновой системы, нарушается работа натрий-калиевого насоса, развивается блокада пресинаптических потенциалозависимых кальциевых каналов, чему способствует близость атомарных радиусов свинца и кальция. Вот почему необходима ранняя диагностика свинцовой интоксикации.
Показано, что содержание свинца в крови, в моче и уровень дельтааминолевулиновой кислоты в моче у рабочих-плавильщиков составляют соответственно: 40 мкг/100 мл, 71 мкг/л, 5 мг/л против 7 мкг/100 мл, 6 мкг/л и 2 мг/л у лиц, не связанных со свинцовым производством. ЭМГ-исследования, выявляющие снижение скорости проведения по нервам, оказались показательными при повышении уровня свинца в крови выше 60–70 мкг/100 мл или у пациентов со свинцовой коликой и другими системными проявлениями интоксикации свинцом. Продолжается разработка чувствительных методов биотестирования, в частности с использованием эритроцитов в качестве модельной системы. При подтверждении наличия свинцовой интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Даже при наличии симптома «свисающих кистей» четырехкратное внутривенное введение хелатного соединения – кальциевой соли EDTA приводит к уменьшению двигательных расстройств. В настоящее время тревогу гигиенистов и клиницистов вызывает тот факт, что, несмотря на высокую токсичность свинца, его предельно допустимая концентрация (ПДК) в 1998 г. была увеличена в пять раз.
Окружающая среда существенно загрязнена не только свинцом, но и ртутью. Считается, что около 55 % ртути поступает из естественных источников, прежде всего при работе подводных вулканов, а до 45 % связано с производственной деятельностью человека. Ртуть, попадающая в воду, превращается в метилртуть, потенциальный нейротоксин, который накапливается в рыбе и входит в пищевые цепи. Источники ртути – это предприятия, связанные с производством хлора, щелочи, самой ртути, химико-фармацевтические фабрики, электровакуумные заводы, золотодобывающие рудники. Бесконтрольное хранение препаратов ртути, приборов, содержащих ртуть, употребление пищевых продуктов, прежде всего рыбы, с ее высокой концентрацией, использование мазей и кремов с повышенным уровнем этого металла резко расширило контингент лиц, страдающих ртутной интоксикацией, не знающих об этом и длительно не обращающихся к врачам. Особо опасный источник ртути в организме – это запломбированные с использованием амальгамы зубы; пять пломб среднего размера содержат в среднем 3 г ртути. Концентрация паров ртути, выделяемых из пломб, пропорциональна количеству пломб и длительности их нахождения в организме. В связи с этим до 11 кг ртути в год выбрасывает в атмосферу один только крематорий. Чаще всего ртуть попадает в организм через дыхательные пути, так как является единственным жидким металлом, который испаряется при комнатной температуре. При воздействии паров ртути на организм в первую очередь поражаются нервная система и почки. Токсичность различных форм ртути зависит от многих факторов: уровень тиоловых соединений в плазме крови, содержание цинка и селена в организме, особенности пищи, содержание в ней волокнистых компонентов. Кроме того, имеют значение генетические аспекты. Доказано, что генетический полиморфизм копропорфириноген оксидазы (CPOX4) вызывает атипичный токсикологический ответ к ртути из зубной амальгамы с нарушением когнитивных функций, поведения у 15 % людей в популяции [258]. Сходные данные получены у пациентов с полиморфизмом гена, кодирующего фактор роста нервов, продуцируемый в головном мозге. Механизмы влияния ртути на клеточный обмен достаточно сложны. Ртуть способна к молекулярной мимикрии – к формированию комплексов, образованных катионом металла и клеточными лигандами, которые имитируют свойства эндогенных субстратов и вступают в обмен. Метилртуть с цистеином имитирует метионин, нарушая белковый обмен. Возникновение ртутной энцефалопатии во многом связано с вызываемой ею блокадой освобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний, нарушением работы кальциевых каналов, Nа-К-АТФазы, митохондриальных ферментов. Такая энцефалопатия отличается своеобразным изменением психических реакций, получивших название ртутного эретизма, который включает сочетание повышенной эмоциональной возбудимости с болезненной застенчивостью, непереносимостью наблюдения за выполнением какой-либо работы.
