Клинические проявления марганцевого паркинсонизма сходны с таковыми при других формах симптоматического паркинсонизма (сосудистого, постэнцефалитического): выявляются недостаточность мимической мускулатуры, замедленность мышления, движений, монотонная, угасающая речь, отсутствуют физиологические совместные движения при ходьбе. Однако для марганцевого паркинсонизма характерно избирательное поражение именно паллидонигрального отдела экстрапирамидной системы, что проявляется относительной редкостью и слабой выраженностью тремора покоя, отсутствием нарушений реакции зрачков на конвергенцию. Высокая нейротоксичность марганца обычно приводит к сочетанию синдрома паркинсонизма с картиной сенсорной полиневропатии, протекающей с поражением чувствительных нервных волокон.
Длительная экспозиция экспериментальных животных к марганцу (20 мг/мл в питьевой воде в течение трех месяцев) вызывает развитие выраженного повышения мышечного тонуса, нарастающего при пассивных движениях, – состояние, сходное с синдромом паркинсонизма у людей. Нейроны бледного шара, подвергнутые экспозиции к марганцу, отличались повышенной чувствительностью к глутамату, под влиянием которого происходило их необратимое повреждение. Марганец ингибирует аэробный гликолиз, вызывая накопление лактата, угнетает гидроксилирование тирозина в стриарной системе экспериментальных животных.
При этом белок альфа-синуклеин избирательно увеличивает вызванную марганцем потерю клеток, экспрессирующих транспортер дофамина у человека. Следует подчеркнуть, что марганец не только вызывает двигательные расстройства, но и способствует развитию деменции. Считают, что механизм возникновения деменции у таких пациентов включает способность марганца вызывать агрегацию белка альфа-синуклеина с формированием фибрилл, которые входят в состав внутриклеточных телец Леви и провоцируют развитие нейродегенеративного процесса.
У лиц с наркозависимостью также могут развиваться случаи марганцевого паркинсонизма в результате употребления эфедрона (меткатинона) – суррогатного препарата, получаемого из фенилпропаноламинсодержащих соединений посредством добавления перманганата калия, в течение нескольких месяцев, лет [103]. В острой стадии болезни у большинства пациентов выявляются синдром паркинсонизма с выраженной постуральной неустойчивостью, тремор, вегетативные нарушения, когнитивные, аффективные расстройства. Показано, что уровень марганца в крови лиц, активно употребляющих меткатинон, в среднем достигает 831 нмоль/л, значительно превышая показатель, составляющий меньше 209 нмоль/л у здоровых взрослых [372]. Неврологические проявления сохранялись после прекращения использования меткатиона. У пациентов с эфедроновой энцефалопатией при магнитно-резонансной томографии определяется билатеральное симметричное повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев, преимущественно от бледного шара и черной субстанции, отражающее накопление марганца. Именно аккумуляция марганца в паллидонигральной системе, ведущая к митохондриальной дисфункции, развитию оксидативного стресса, считается основным механизмом развития эфедроновой энцефалопатии. В лечении поражений нервной системы, обусловленных отравлением марганцем, эффективны хелатные соединения.
Следовательно, при выявлении у пациентов когнитивных нарушений необходимо исключить токсические поражения нервной системы, связанные с отравлениями металлами, что требует целенаправленного сбора анамнеза, знания врачом клинических проявлений действия различных токсикантов, возможностей современной лабораторной диагностики и принципов рациональной терапии, включающей введение антидотов, назначение нейропротекторов и препаратов, улучшающих нейромедиаторный обмен. Главное, чтобы каждый берег окружающий нас мир, помнил слова Ф. Жолио-Кюри: «Нельзя допустить, чтобы люди направляли на свое собственное уничтожение те силы природы, которые они сумели открыть и покорить».
Глава 9. Когнитивные нарушения при инфекционных болезнях нервной системы
Тяжелую болезнь в начале легко вылечить, но трудно распознать. Когда же она усилилась, ее легче распознать, но уже труднее вылечить.
Макиавелли
По данным Всемирной организации здравоохранения, из 51 млн человек, ежегодно умирающих на Земле, больше 16 млн погибают от инфекций. В различных регионах нашей страны продолжают регистрироваться крупные вспышки нейроинфекций, возрастает медико-социальная роль ВИЧ-инфекции и так называемых оппортунистических инфекций: герпетической, микоплазменной хламидийной, токсоплазмоза, криптококкоза и др. Инфекционные поражения нервной системы составляют около 40 % всех неврологических заболеваний, отличаются высокой летальностью, инвалидизацией. У пациентов, перенесших инфекционные заболевания нервной системы, нередко развиваются когнитивные расстройства.
9.1. Когнитивные расстройства при герпетической инфекции
Среди инфекционных поражений нервной системы важная роль принадлежит заболеваниям, связанным с герпес-вирусами, в связи с широкой распространенностью возбудителей и тяжестью вызываемых ими повреждений нервной ткани. Они включают вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, ветряной оспы – опоясывающего лишая, цитомегалии, Эпштейна—Бара, вирусы герпеса 6-го, 7-го и 8-го типов. Источник и резервуар вирусов герпеса – человек, в его организме возбудитель десятилетиями сохраняется в латентном состоянии в чувствительных ганглиях – чаще в ганглии тройничного нерва. В последние годы показано, что вирус герпеса 6-го типа присутствует в ткани мозга здоровых людей в астроцитах, олигодендроцитах и может активироваться при неблагоприятных условиях. О нейротропности вируса герпеса 6-го типа свидетельствует тот факт, что его ДНК обнаруживается в цереброспинальной жидкости лиц с кожными проявлениями герпетической инфекции в первые пять дней после начала болезни.
Стресс, травмы, охлаждение, нейроэндокриные сдвиги, приобретенные иммунодефицитные состояния при онкологических, гематологических, инфекционных заболеваниях, иммуносупрессивная терапия, физическая и психоэмоциональная нагрузки могут активировать вирус герпеса, обладающий нейротропностью, и вызвать клинические проявления. В то же время большинство людей переносит герпетическую инфекцию незаметно или она проявляется в виде периодически возникающих пузырьков на губах, крыльях носа, слизистой рта. Наиболее тяжело протекают некротические энцефалиты, вызванные вирусом простого герпеса 1-го типа, инкубационный период которых составляет от 2 до 26 дней, в среднем до 14 дней [167]. Типично развитие очагов некроза в теменно-височной области и появление характерных внутриядерных включений в нервных клетках.
Герпетический энцефалит составляет около 20 % случаев всех вирусных энцефалитов, частота 2–4 случая на 1 млн населения в год, является ведущей причиной летальности при неэпидемических энцефалитах, которая достигает 90 %. Начало герпетического энцефалита обычно острое, с подъемом температуры до 39–40 градусов, с расстройствами сознания (сопор, кома), с фокальными и генерализованными судорожными приступами. Нередко выявляются гемипарезы, речевые нарушения по типу афазии, менингеальные симптомы. При этом на коже герпетические высыпания у таких больных встречаются редко. Диагностика герпетического энцефалита вызывает значительные сложности. По нашим данным, пациенты с герпетическим энцефалитом поступают с направительными диагнозами (острое нарушение мозгового кровообращения, интоксикационная энцефалопатия, истерия, субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс головного мозга) в неврологические и нейрохирургические отделения вместо инфекционных стационаров. В таких случаях отсрочивалась современная лабораторная диагностика герпеса, что не позволяло своевременно назначить противовирусные препараты. Диагностика герпетического энцефалита затрудняется также из-за широкого спектра его клинических вариантов – подострый, псевдотуморозный, инсультообразный, энцефаломиелитический, нерезко выраженный энцефалит с очаговой микросимптоматикой и благоприятным течением.
