СПИД-ассоциированная деменция в развивающихся странах до применения высокоактивной антиретровирусной терапии возникала почти в половине случаев СПИДа. Считается, что у пациентов с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией при уменьшении количества лимфоцитов CD4 до 200 или ниже развивается СПИД-деменция. В начале появляются нарушения внимания, снижение памяти, инертность мышления, поведенческие расстройства, центральные парезы, атаксия. По данным КТ, у таких пациентов происходит расширение субарахноидальных пространств, желудочковой системы, атрофические изменения вещества головного мозга, преимущественно в лобных, затылочных, височных долях, в подкорковых ядрах, в мосту, мозжечке. В ликворе увеличивается уровень маркеров иммуноактивности, особенно бета-2 микроглобулина и неоптерина. Развитию СПИД-деменции способствуют пожилой возраст пациентов, наличие у них гепатита С, сахарного диабета, депрессии. Патоморфологические данные выявляют наличие периваскулярных инфильтратов, содержащих макрофаги с пенистой цитоплазмой, с бурым пигментом, гигантские многоядерные клетки, микроглиальные узелки, небольшие очаги некроза, демиелинизации, астроглиальный некроз [181]. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что у пациентов со СПИДом в условиях выраженной иммуносупрессии нередко развивается лейкоэнцефалопатия, прогрессирующее заболевание с развитием деменции [256, 279]. Описаны случаи лейкоэнцефалопатии, сходной с рассеянным склерозом по клиническим и нейровизуализационным данным, с быстрым прогрессированием у больных серопозитивных по вирусу иммунодефицита человека [247]. Это требует проведения дифференциального диагноза между рассеянным склерозом с первично-прогредиентной формой и СПИД-лейкоэнцефалопатией.
Для пациентов со СПИДом характерны опухолевые поражения нервной системы: первичная лимфома центральной нервной системы, метастазы в ткань головного мозга при системной лимфоме, саркома Капоши.
Наиболее частая опухоль – лимфома, которая обычно обнаруживается в виде солидного узла, но могут быть и множественные лимфомы. При нейровизуализации изменения часто локализованы перивентрикулярно, в области базальных ганглиев, таламуса, прозрачной перегородки, мозолистого тела. При патоморфологическом исследовании первичных злокачественных неходжкинских лимфом головного мозга у пациентов, срок заражения ВИЧ-инфекцией которых колебался от 1 месяца до 7 лет, было выявлено, что опухолевые поражения имели множественный характер, очаги преимущественно располагались супратенториально, в полушариях головного мозга; выявлялись оппортунистические инфекции, чаще криптококкоз. С первичными лимфомами головного мозга, множественной миеломой, а также с Капоши-саркомами у лиц, позитивных по отношению к вирусу иммунодефицита человека, ассоциирован вирус герпеса-8. Средний риск саркомы Капоши у пациентов со СПИДом в 20 тыс. раз больше, чем в обычной популяции, в 300 раз, чем у других иммуносупрессивных больных [308]. У пациентов с опухолевыми поражениями головного мозга выявляются когнитивные расстройства в виде снижения внимания, памяти, нарушений мышления, речи, изменения поведения.
Особое внимание уделяется поражениям нервной системы у больных СПИДом, вызванным лекарственными препаратами. Доказано, что проведение антиретровирусной терапии у пациентов со СПИДом уже через 10–12 мес. вызывает выраженные метаболические осложнения, включающие дислипидемию с гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, инсулинорезистентность, изменения распределения жира в организме (потеря подкожного жира и относительное увеличение центрального жира, особенно висцерального в брюшной полости, в печени, в мышцах); эндотелиальную дисфункцию со снижением дилатации сосудов, гипертензию, нарушение фибринолиза, реакцию гиперчувствительности [310, 320]. Показано, что протеазные ингибиторы и аналоги нуклеозидов, используемые у таких больных, ингибируют липогенез, дифференциацию адипоцитов, стимулируют липолиз, проявляют сочетанные токсические эффекты на системы организма.
У пациентов со СПИДом в возрасте 45 лет по сравнению со здоровыми людьми того же возраста обнаружено утолщение интимы-медии сонных артерий и прогрессирующее развитие атеросклероза при наблюдении в течение года. Следовательно, такие больные имеют повышенный риск цереброваскулярных и сердечно-сосудистых заболеваний, а также ассоциированных с ними когнитивных расстройств. В связи с этим, наряду с совершенствованием ранней диагностики и терапевтических стратегий ВИЧ-инфекции, необходимо проводить профилактику побочных эффектов назначаемого лечения.
9.5. Спонгиозные энцефалопатии и когнитивные расстройства
В настоящее время большое внимание уделяется исследованию медленных нейроинфекций, особенно трансмиссивных спонгиозных энцефалопатий (болезнь Крейтцфельда—Якоба, куру, а также скрепи, поражающая овец, трансмиссивная энцефалопатия норок, губкообразная энцефалопатия крупного рогатого скота и др.), возникновение которых связано с прионами. История углубленного изучения прионовых заболеваний начинается с работ Б. Сигурдсона (B. Sigurdson), опубликованных в 1954 г., хотя случаи описания скрепи известны с середины XVIII в. и в 1898 г. была обнаружена нейрональная васкуолизация в головном мозге овец, больных скрепи. У людей наиболее частой трансмиссивной спонгиозной энцефалопатией является болезнь Крейтцфельда—Якоба (КЯБ), описанная в 1920–1921 гг.
Считается, что для нее характерны особенности анамнеза (пересадка твердой мозговой оболочки, трансплантация клеток головного мозга, употребление в пищу прионзараженной говядины), продолжительный инкубационный период, который может длиться даже десятилетиями, неуклонное прогрессирование в большинстве случаев с летальным исходом. Имеются данные, что более 150 лиц в Великобритании умерли от КЯБ, приобретенной при использовании в пищу мяса зараженных прионами коров [275].
По современным представлениям, прион является инфекционным агентом, содержащим низкомолекулярный белок клеток (PrPc), не связанным с нуклеиновыми кислотами, при конформации он превращается в патогенный PrPsc. После накопления патогенных прионов происходит их полимеризация и образование амилоида, который откладывается в нервной ткани, вызывает активацию нейронального апоптоза, отмечается спонгиозная дегенерация и поражения нейронов, преимущественно в базальных ганглиях, мозжечке. Передача возбудителя от одного человека к другому не установлена.
Принято выделять спорадическую, семейную, ятрогенную формы и особый вариант КЯБ, связанный с переносом прионов от спонгиозной энцефалопатии коров. Чаще встречается спорадическая форма, однако и она является редким заболеванием; регистрируется приблизительно (0,6–1,2) × 10–6 в год в странах, где впервые была обнаружена КЯБ. Семейная форма наследуется аутосомно-доминантно, выявлены мутации в гене, который кодирует прионовый белок. Ятрогенная форма рассматривается как одна из самых больших катастроф в истории медицины, поскольку несколько сотен случаев КЯБ оказались связанными с трансплантацией тканей или назначением гормонов гипофиза, взятых от лиц, страдавших нераспознанными спонгиозными энцефалопатиями.
Дебют КЯБ обычно проявляется быстропрогрессирующим расстройством когнитивных функций, возможно развитие акинетического мутизма через несколько недель, месяцев [220]. В большинстве случаев быстропрогрессирующая деменция сочетается с мозжечковой и экстрапирамидной симптоматикой, миоклонусом, пирамидными знаками. Возможен дебют с психотическими расстройствами, спутанностью сознания, агрессией, утратой памяти, зрения, развитием афазии [319]. По данным ЭЭГ, периодически регистрируются комплексы острых волн. На МРТ головного мозга выявляется гиперинтенсивный сигнал в области заднего отдела таламуса. Окончательный диагноз спорадической формы КЯБ ставится после проведения биопсии головного мозга или на аутопсии. В настоящее время проводятся широкие исследования по изучению физико-химической природы прионов, патогенеза вызываемых ими болезней. Разрабатываются методы активной и пассивной вакцинации для создания системы противоприоновой профилактики, что позволит уменьшить вероятность развития прионовых КЯБ и ассоциированной с ними деменции.
