Симптоматическая терапия рассеянного склероза направлена на снижение высокого мышечного тонуса (спастичности), затрудняющего ходьбу. Широко используются мидокалм, баклофен. Для купирования неприятных ощущений (жжение, «ползание мурашек») назначают карбамазепин. Совместно с урологом проводится терапия нарушений мочеиспускания. В последнее время особое внимание уделяется коррекции когнитивных расстройств и депрессивных состояний. Пациентам с рассеянным склерозом показаны ингибиторы ацетилхолин эстеразы (реминил) и глутаматных рецепторов (акатинола мемантина). Известно, что у пациентов с рассеянным склерозом часто выявляются антитела к Н-холинорецепторам, наиболее характерные для больных с миастенией, в ликворе повышен уровень глутамата. Неслучайно миастенические явления при рассеянном склерозе выявляются у 60 % пациентов [180]. Мы также наблюдали пациентов с рассеянным склерозом, у которых одной из основных жалоб была быстрая мышечная утомляемость, которая существенно уменьшалась при назначении антихолинэстеразных препаратов. Следует отметить, что клинические и лабораторные данные не позволяли считать, что имеет место сочетание двух заболеваний: рассеянного склероза и миастении. По нашим данным, больные с рассеянным склерозом хорошо переносят ингибиторы ацетилхолинэстеразы (реминил); у них не только происходит улучшение когнитивных функций, но и уменьшается утомляемость. Таким пациентам нужны курсы массажа, физиотерапевтические процедуры, аутогенная тренировка, различные психотерапевтические методики. Необходимы регулярные физические упражнения без существенных нагрузок, переутомления. В период ремиссии рассеянного склероза рекомендуется назначение комплекса витаминов группы В, обязательно содержащего витамин В12 (нейромультивит), витамин Е, препараты липоевой кислоты, фитотерапия. Улучшению состояния больных с рассеянным склерозом способствует здоровый образ жизни с исключением курения, алкоголя, которые сами вызывают повреждение нервной системы, правильное питание с использованием диеты, богатой овощами, фруктами, кисломолочными продуктами. Пациентам с дебютом рассеянного склероза в детском возрасте важна правильная профориентация с исключением деятельности, связанной с физическими нагрузками и вредными факторами окружающей среды и производства. Улучшение когнитивных функций у пациентов с рассеянным склерозом повышает мотивацию к реабилитационным мероприятиям и качество жизни.
10.2. Миастения
Миастения относится к аутоиммунным заболеваниям, характеризуется преходящей мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Распространенность миастении достигает 15 случаев на 100 тыс. населения, в последние десятилетия отмечен рост заболеваемости [50]. Дебют миастении чаще наблюдается в 20–30 лет у женщин и в 50–60 лет у мужчин; в возрастной группе до сорока лет в 2–3 раза больше лиц женского пола. У детей миастения встречается реже: только 10–12 % пациентов заболевают в возрасте до десяти лет.
В клинической практике применяются модификации классификации Оссермана (Osserman), классификации Б. М. Гехта, А. Г. Панова, Л. В. Догель, В. С. Лобзина, М. И. Кузина. Кроме того, используется классификация миастении, разработанная Американской академией неврологии, согласно которой по особенностям клинической картины и тяжести течения выделяют пять классов болезни. К I классу относят случаи миастении, проявляющиеся легкой слабостью любой окулярной мышцы, ко II классу – легкой слабостью не только окулярных, но и других мышц, в том числе конечностей, к III классу – умеренной слабостью, к IV классу – выраженной слабостью мышц тела, к V классу – случаи миастении с генерализованной слабостью, которые требуют проведения искусственной вентиляции легких.
По современным представлениям, в основе патогенеза болезни лежит аутоиммунная реакция на ацетилхолиновые рецепторы (АХР) скелетных мышц, и антитела к АХР являются причиной нейромышечного блока, выявляются в сыворотке больных в 80–90 % случаев генерализованной миастении [191]. Они связываются с внеклеточными участками ацетилхолинового рецептора и путем лизиса, опосредованного комплементом, нарушают функцию нервно-мышечной передачи. Патологическая мышечная утомляемость, основной симптом миастении, является следствием уменьшения числа функционально активных рецепторов постсинаптической мембраны; концентрация антител к АХР в крови коррелирует с уровнем продукции их В-лимфоцитами тимуса.
Тимус рассматривается как место выработки антител к АХР нервно-мышечного синапса. Известно, что тимус является центральным органом иммунной системы, отвечает за созревание и дифференцировку Т-лимфоцитов. Тимус имеет максимальную массу в возрасте одного года, затем происходит возрастная инволюция с ежегодной потерей около 3 % активной ткани. Доказано, что механизм действия антител на АХР нервно-мышечного синапса заключается в ускорении разрушения АХР, уменьшении скорости их восстановления, блокировании активных центров АХР или разрушении участков постсинаптической мембраны [386].
Показана антигенная общность АХР нервно-мышечного синапса и клеток тимуса. Миоидные клетки тимуса содержат большое количество экстрасинаптических рецепторов ацетилхолина, АХР-антигенные детерминанты показаны на эпителиальных клетках тимуса. Считают, что антитела, которые вырабатываются на АХР-антигенные детерминанты структур тимуса, в дальнейшем в силу молекулярной мимикрии взаимодействуют с АХР постсинаптической мембраны, нарушая работу нервно-мышечного синапса. Кроме того, вырабатываемый эпителиальными клетками тимуса тимопоэтин, уровень которого значительно повышен у больных миастенией, обладает способностью связываться с АХР постсинаптической мембраны, прямо нарушая нервно-мышечную передачу.
Почти у 20 % больных миастенией не обнаруживаются антитела к АХР, однако у 70 % из них выявляются антитела, которые связываются с мышечно-специфическим рецептором тирозинкиназы. У пациентов с миастенией могут обнаруживаться также антитела против рианодинрецептора скелетных мышц, регулирующего работу кальцийосвобождающего канала саркоплазматического ретикулума, что также нарушает процесс мышечного сокращения.
Особую группу больных с миастенией составляют пациенты, у которых обнаружена тимома, наиболее частое новообразование переднего средостения. Клинические наблюдения свидетельствуют, что только у половины больных тимомы сопровождаются развитием симптомокомплекса миастении. В таких случаях тимомы могут проявиться только при достижении больших размеров болевыми ощущениями за грудиной, нарушениями дыхания. Нередко тимомы обнаруживаются случайно при проведении планового рентгенологического обследования легких. В то же время у 10–18 % взрослых, больных миастенией, обнаруживается тимома. У детей и подростков с миастенией тимомы встречаются значительно реже – в 1,5–7,8 % случаев; чаще всего обнаруживается гиперплазия вилочковой железы.
Первые симптомы миастении часто связаны с глазодвигательными нарушениями: двоение, опущение верхнего века с одной или с обеих сторон, ограничение движений глазных яблок. Двоение нередко трудно выявить у детей, так как они не могут точно описать свои ощущения. Мы наблюдали девочку шести лет, которая в книжке-раскраске стала раскрашивать несуществующий цветок рядом с нарисованным. Так мама девочки догадалась, что у дочки двоение, которое было дебютом миастении. У одного из взрослых пациентов с миастенией, водителя автофургона, дебют миастении проявился внезапным опущением век в момент, когда он вел машину. Только прикрепив веки лейкопластырем ко лбу, он сумел довести автофургон в пункт назначения.
