В дальнейшем у 50–80 % пациентов наступает генерализация болезни, и в патологический процесс вовлекаются мышцы туловища, рук, ног, возникают трудности при ходьбе, дыхании. Могут быть расстройства жевания, глотания при сохраненном глоточном рефлексе, нарушения речи (как будто «каша во рту»), осиплость голоса, слабость мимических мышц (не закрыть глаза, не сложить губы трубочкой). Тот факт, что при миастении нарушение глотания часто происходит при сохраненном глоточном рефлексе, часто вводит врачей в заблуждение. Кроме того, нередко дебют миастении развивается после стрессовой ситуации. Мы наблюдали пациентов с миастенией, которым ошибочно ставили диагнозы нервная анорексия, шизофрения с отказом от еды. В настоящее время доказано влияние психического напряжения на клинические проявления и течение генерализованной формы миастении [56]. Долгое время считалось, что для миастении характерны только двигательные расстройства. Однако в дальнейшем стали выявлять когнитивные нарушения, в частности нарушения памяти, связанные с центральным холинергическим дефицитом [236, 380].
Принято выделять глазную, глоточно-лицевую, скелетно-мышечную и генерализованную формы миастении. Ведущий признак миастении – патологическая утомляемость мышц, которая изменяется во времени, обычно нарастая во второй половине дня.
При подозрении на миастению необходимо проверить окулопальпебральный симптом, описанный профессором В. С. Лобзиным, много сделавшим для совершенствования диагностики и лечения данного заболевания: пациент следит за движениями неврологического молоточка и при этом с одной или с обеих сторон начинают опускаться веки. При генерализованной миастении может выявляться феномен Мэри Уокер: пациент вытягивает руки вперед и сжимает в кулаки – также отмечается развитие одностороннего или двустороннего птоза. Следует подчеркнуть, что у детей миастения часто дебютирует как глазная форма, однако в течение первого года болезни у большинства происходит генерализация болезни. Для подтверждения наличия миастенического синдрома проводят прозериновую пробу – введение взрослым 0,05 %-ного раствора прозерина в количестве 2,0 мл внутримышечно. Эффект заключается в исчезновении или уменьшении клинических проявлений миастении через 25–30 мин после инъекции. Диагноз миастения подтверждается результатами электромиографического исследования.
В лечении миастении наряду с прозерином используется и другой антихолинэстеразный препарат – калимин, имеющий меньше побочных эффектов. Длительность действия калимина, который эффективней действует на мышцы, участвующие в движении глаз, больше, чем прозерина (соответственно 5–6 ч и 2–3 ч); одна таблетка калимина по действию соответствует одной таблетке прозерина. Кроме того, в терапии миастении используется плазмаферез, при необходимости, кортикостероидная терапия. По показаниям проводится оперативное лечение: удаление вилочковой железы – тимэктомия.
Учитывая частоту дебюта в молодом возрасте, хронический характер заболевания, тяжесть клинических проявлений, нельзя недооценивать роль психического фактора в развитии миастении. Считается, что даже если этот фактор не играет решающей роли, он оказывает определенное влияние на возраст начала болезни, характер поражения, особенности клинического течения, на эффект проводимой терапии [38]. При этом именно с иммунными механизмами, лежащими в основе миастении, связывают воздействие психических факторов на развитие соматического заболевания. В совместных обследованиях с Н. Н. Петровой и А. А. Чухловиным нами были обследованы шестнадцать пациентов (четырнадцать женщин и двое мужчин) в возрасте 20–55 лет с генерализованной формой миастении, по клиническому течению соответствовавшие III классу тяжести. Продолжительность заболевания варьировала от 2 до 15 лет. Ведущими симптомами у пациентов с генерализованной миастенией были двоение, птоз, повышенная мышечная утомляемость, слабость мышц верхних и нижних конечностей, дисфония, дизартрия, нарушения глотания. Дебют болезни у большинства пациентов проявлялся возникновением диплопии, одно– или двусторонним птозом; генерализация патологического процесса происходила в течение 1–2 лет от начала заболевания. Все пациенты получали антихолинэстеразные препараты (калимин) в дозе 180–480 мг/сут. Дозировка антихолинэстеразных препаратов проводилась строго индивидуально. В анамнезе у девяти из шестнадцати пациентов отмечалась тимэктомия, выполненная в сроки 1–10 лет до настоящего обследования. У шести из девяти оперированных пациентов была удалена тимома. При выявлении депрессивных расстройств руководствовались диагностическими критериями депрессий, коморбидных соматическим заболеваниям [162]. Качество жизни оценивали по опроснику, разработанному специально для больных миастенией.
У обследованных пациентов с миастенией выявлялись признаки позитивной аффективности (тоска, тревога, интеллектуальное и двигательное торможение) и признаки негативной аффективности (болезненное бесчувствие, явления моральной анестезии, апатия, дисфория), а также элементы депрессивного содержательного комплекса в виде размышлений о собственной никчемности с негативной переоценкой прошлого, настоящего и перспектив на будущее. Для оценки тяжести депрессии использовали Шкалу Гамильтона и Шкалу Монтгомери—Асберг. Проведенные исследования показали, что клинически выраженная депрессия развивалась, по данным Шкалы Монтгомери—Асберг (суммарный балл превышал 15), у двенадцати из шестнадцати пациентов с миастенией. При работе с этой шкалой суммарный балл может составлять от 0 до 60 и снижаться в соответствии с улучшением состояния. В то же время при исследовании по шкале Гамильтона у тринадцати из шестнадцати больных с миастенией был выявлен малый депрессивный эпизод – суммарный показатель колебался от 7 до 15 баллов (область его значений 0–6 соответствует отсутствию депрессивного эпизода). Известно, что максимально возможный общий балл составляет 52 и отражает крайнюю степень депрессивного эпизода. Следует отметить, что Шкала Гамильтона более точно регистрировала динамику депрессивного состояния у больных с миастенией. Полученные результаты согласуются с данными о том, что у пациентов с генерализованной миастенией выявляется высокий уровень ситуационной тревожности и тревожная депрессия [152].
Оценка качества жизни больных миастенией позволила установить его существенное ухудшение: у обследованных пациентов суммарный показатель по специальному опроснику колебался от 67 до 81, тогда как у практически здоровых лиц он не превышает 65 баллов.
Изучение корреляционной связи между качеством жизни и выраженностью депрессивного эпизода по Шкале Гамильтона показало следующее. У больных миастенией установлена достоверная корреляционная связь между качеством жизни и суммарным баллом по Шкале Гамильтона (коэффициент Спирмена составил 0,676, р < 0,05). В то же время наши исследования свидетельствуют о том, что в обследованной группе больных качество жизни не зависело от возраста и длительности заболевания. При этом показатель качества жизни был достоверно выше у пациентов, прооперированных по поводу генерализованной миастении, по сравнению с больными, получавшими только консервативную терапию (p < 0,05), что согласуется с литературными данными [136].
Необходимо подчеркнуть, что из трех основных типов депрессии, доминирующих среди контингента пациентов общемедицинской практики (астеническая, соматизированная и тревожная), у больных миастенией обычно выявлялась именно последняя. Для пациентов с миастенией была характерна тревожная депрессия с возникновением чувства внутреннего напряжения, ожидания неприятностей, опасных ситуаций, несчастья. Следовательно, полученные результаты свидетельствуют о существенном снижении качества жизни у пациентов с миастенией, о значении развития депрессивного состояния в этом процессе. Каковы же механизмы возникновения тревожной депрессии при генерализованной миастении? В последние годы в развитии депрессивных состояний у соматических больных выделяют следующие основные факторы: структуру личности, семантику диагноза, предшествующую соматическому заболеванию психическую патологию, особенности (варианты течения) соматического заболевания [136]. При этом среди психологических и социальных влияний ведущую роль играет отношение пациента к собственному заболеванию, а также семантика диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется). В результате формируется тревожный ряд [22], который включает закономерно сменяющие друг друга феномены: ощущение внутренней напряженности, собственно тревогу, страх, ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Показано, что пограничная психопатологическая симптоматика аффективного и невротического уровня преимущественно связана с нарушением функционального состояния лимбикогипоталамо-ретикулярной системы. Действительно, у пациентов с генерализованной миастенией изменяется состояние гипофизарно-гипоталамической системы. Известно, что в гипоталамусе, гиппокампе, среднем мозге, коре головного мозга имеются Н-ацетилхолиновые рецепторы, генетически сходные с таковыми в постсинаптической мембране мышечных волокон. В этой связи наблюдающиеся ассоциации миастении с эпилепсией, нарушениями памяти, сна объясняют взаимодействием аутоантител с Н-ацетилхолиновыми рецепторами в центральной нервной системе.
