У пострадавших нередко встречаются повторные ЧМТ. Наиболее известен случай повторной травмы черепа у великого русского полководца М. И. Кутузова. Во время боя 23 июня 1774 г. в Крыму у Алушты турецкая пуля попала в левый висок полководца и вылетела у правого глаза. М. И. Кутузов остался жив, но в результате возникло расходящееся косоглазие справа. Поэт Гавриил Державин описал это событие в оде «На парение орла»: «Смерть сквозь главу его промчалась, но жизнь его цела осталась». Повторная ЧМТ произошла 18 августа 1788 г. в бою под Очаковым; турецкая пуля прошла навылет из виска в висок позади обоих глаз. Случилось чудо – пули оба раза не затронули головной мозг. Полководец не только выжил, но и продолжал сражаться во славу русского оружия.
Однако в течении ЧМТ у пациента могут возникнуть внутричерепные и внечерепные осложнения: посттравматический менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга или пневмония, острая сердечная недостаточность, расстройства функций печени, почек. У лиц, перенесших ЧМТ, только в 30 % случаев отмечается выздоровление или стойкая компенсация. Согласно МКБ-10, состояния, возникающие после ЧМТ, определяются как посткомоционный синдром. У большинства пострадавших отмечаются различные варианты последствий перенесенных ЧМТ. Наиболее частый вариант – цереброастенический синдром: состояние, чаще временное, нервно-психической слабости с повышенной утомляемостью, раздражительностью, сниженной работоспособностью. Возможно развитие посттравматического синдрома вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления, частоты пульса, периодически с головной болью. Более тяжелое последствие ЧМТ – это посттравматическая энцефалопатия. С помощью КТ головного мозга выявляются поражение мозговой ткани в виде атрофии коры головного мозга, посттравматический арахноидит, образование кист, расширение желудочков мозга. К последствиям ЧМТ относят и ликвородинамические нарушения, которые могут протекать с развитием окклюзии ликворопроводящих путей и гидроцефалии. Возможно возникновение симптоматической эпилепсии с судорожными приступами, нередко резистентными к терапии. У людей, перенесших ЧМТ, могут развиваться психотические состояния, интеллектуально-мнестические, аффективные и волевые расстройства [28, 144]. В случаях легкой ЧМТ они обычно подвергаются обратному развитию, тогда как ЧМТ средней и тяжелой степени может сопровождаться выраженными когнитивными нарушениями. Тяжесть и характер когнитивных расстройств обычно связаны с продолжительностью утраты сознания, длительностью посттравматической амнезии, локализацией и степенью поражения головного мозга. Многолетние обследования более тысячи пациентов с ЧМТ, проведенные сотрудниками кафедры нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, позволили разработать классификацию последствий данной травмы и применить ее в медико-социальной экспертизе [119, 120]. Согласно этой классификации, по основному (ведущему) синдрому отдельно выделяются астенический и психоорганический синдромы, которые наблюдаются у 80–90 % пострадавших. У большинства лиц, перенесших легкую и среднетяжелую травму, астенический синдром сочетается с вегетативной дисфункцией. Психоорганический синдром нередко прогрессирует с развитием деменции, что снижает способность к обучению, нарушает контроль ситуации, ограничивает профессиональную деятельность, общение, ухудшает качество жизни. Углубленное нейропсихологическое изучение восстановления функций мозга после военной травмы проведено в фундаментальных работах А. Р. Лурия [111, 114]. Автор подчеркивал, что центральные механизмы сложных форм психологических процессов «не могут быть соединены с постоянными, узкоограниченными “центрами” мозгового аппарата … они представляют собою сложные функциональные системы, и мысль о невозможности перестройки этих систем, уже с первого взгляда кажется плодом недоразумения». На основании большого клинического опыта, проведенных нейропсихологических исследований А. Р. Лурия пришел к выводу, что «функциональный эффект того или иного локального поражения зависит не от массы пораженной “ассоциативной” коры, обладающей “неспецифической” функцией, а от того места, которое занимает данный участок в функциональной системе». Так, у пациентов с массивными поражениями лобных долей нарушения интеллектуальной деятельности заключаются в том, что предварительная ориентировка в условиях задачи, выделение ведущей системы связей и составление общего плана решения задачи либо вообще выпадают, либо становятся непрочными с возникновением побочных операций, не подчиненных основному плану [114]. Последствия ЗЧМТ, в том числе выраженность когнитивных нарушений, зависят и от возраста пострадавшего. Известно, что ЧМТ является ведущей причиной инвалидизации в детстве. В книге «Неврология: справочник» М. Л. Чухловиной, Л. А. Улицкого (2008 г.) рассматриваются особенности ЧМТ в детском возрасте. Подчеркиваются трудности дифференциальной диагностики ЧМТ у детей; тот факт, что у них даже легкая травма (сотрясение головного мозга) не является чисто функциональным, полностью обратимым явлением, часто сопровождается психовегетативным синдромом. ЧМТ у детей нарушает нормальное развитие мозга, специализацию корковых структур, интегративные функции. Больные с последствиями перенесенной черепно-мозговой травмы нуждаются в комплексном реабилитационном лечении, которое обычно включает прием медикаментозных средств, в том числе ингибиторов ацетилхолинэстеразы и глутаматных рецепторов, физиотерапию, психотерапию, лечебную физкультуру, а при отсутствии противопоказаний – и санаторно-курортное лечение.
Глава 12. Опухоли головного мозга и когнитивные расстройства
Нельзя врачевать тело, не врачуя души.
Сократ
До настоящего времени точные данные о распространенности опухолей головного мозга отсутствуют. Считается, что их частота составляет 5–8 случаев на 100 тыс. населения [127]. Распространенность опухолей головного мозга в Санкт-Петербурге с учетом данных аутопсий составляет 13,9 случая на 100 тыс. населения [128]. Авторы отмечают, что среди опухолей больших полушарий мозга преобладают новообразования нейроэктодермального происхождения, чаще всего встречаются опухоли астроцитарного ряда. При исследовании 544 случаев новообразований астроцитарного ряда выявлены 102 типические астроцитомы, 184 – анапластические, 258 глиобластом [89].
Клинические проявления опухолей головного мозга определяются локализацией, размерами, гистологической структурой новообразования. При опухолях полушарий мозга выделяют пять клинических фаз в течение заболевания: 1) фаза клинической компенсации, при которой может выявляться астенизация, сдвиги в эмоциональной сфере; 2) фаза клинической субкомпенсации – возможны эпилептические приступы, галлюцинации, когнитивные расстройства; 3) фаза умеренной клинической декомпенсации; 4) фаза грубой клинической декомпенсации; 5) терминальная фаза [109]. Г. И. Россолимо еще в 1923 г. отмечал, что «характер психических расстройств и степень их при мозговых опухолях бывают весьма различны. В некоторых случаях они совсем отсутствуют (при маленьких опухолях или при локализации их на основании черепа). Характерный психический симптом мозговой опухоли составляет помрачение сознания, общая подавленность психики, переходящая в глубокий сопор».
