Сервантес
В клинической практике принято выделять нормотензивную и гипертензионную формы приобретенной гидроцефалии [127]. Нормотензивная гидроцефалия, в отличие от гипертензивной, обычно не сопровождается головной болью [128, 176]. При этом выявление увеличения желудочков мозга еще не указывает на повышение внутричерепного давления, составляющего в норме 5–15 мм рт. ст. Считается, что причинами нормотензивной гидроцефалии могут быть перенесенные нейроинфекции, субарахноидальные кровоизлияния различной этиологии: аневризматические, гипертонические, посттравматические, спонтанные, которые приводят к нарушению резорбции ликвора. При этом выделяют симптоматическую и асимптоматическую гидроцефалию.
Идиопатическая гидроцефалия с нормальным ликворным давлением, представляющая собой необструктивную гидроцефалию с расширением желудочковой системы без внутричерепной гипертензии, была описана в 1965 г. Р. Д. Адамсом (R. D. Adams). У таких пациентов выявляли выраженные когнитивные расстройства (деменция), нарушение походки, недержание мочи при отсутствии головной боли, застойных дисков зрительных нервов, нарушений со стороны глазодвигательных нервов; при люмбальной пункции определяли нормальное ликворное давление. Сначала проявлялись замедленность речи, мышления, апатия, постепенно развивались мнестические нарушения; нарушения ходьбы в виде лобной дисбазии, затем присоединялись императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи. Авторы показали, что шунтирующее оперативное лечение улучшало состояние больных. Для диагностики нормотензивной гипертензии используют триаду Хакима—Адамса, которая включает синдром деменции, расстройства походки и нарушения функции тазовых органов (недержание мочи), результаты нейровизуализации.
Спустя тридцать лет были разработаны показания к операции при нормотензивной гидроцефалии: клинические проявления в виде нарушения психики, походки, наличие недержания мочи в сочетании с данными КТ головного мозга (расширение желудочков мозга); результаты люмбальной пункции – при ликворном давлении выше 180 мм вод. ст. рекомендуется шунтирующая операция, если ниже данного показателя, выводят 20–30 мл ликвора и оценивают состояние пациента. При отсутствии положительного эффекта оперативное вмешательство не рекомендуют. В результате проведения шунтирования боковых желудочков по Торкильдсену у пациентов с нормотензивной гипертензией отмечалось улучшение нейропсихологических показателей [51].
В дальнейших исследованиях отмечались как положительные результаты такой терапии, так и отсутствие эффекта; при этом не проводился строгий контроль когнитивных функций и уровня внутричерепного давления до лечения и после него. Внедрение в клиническую практику для оценки внутричерепного давления расчетных параметров – величины среднего внутричерепного давления (СВД) и средней амплитуды волны СВД – позволило разделить пациентов с нормотензивной гидроцефалией на отдельные подгруппы. У всех больных с нормотензивной гидроцефалией клинические проявления были сходными, показатели СВД ниже 15 мм рт. ст., однако часть пациентов имела среднюю амплитуду волны СВД больше 4–5 мм рт. ст. Именно в этой подгруппе после шунтирующей операции улучшались когнитивные функции, походка, уменьшались тазовые расстройства [260]. Считают, что СВД отражает статический компонент давления, а средняя амплитуда волны СВД – динамическое давление.
Углубленное нейропсихологическое обследование 27 больных с нормотензивной гидроцефалией (девятнадцать женщин, восемь мужчин, средний возраст – 72 года (от 46 до 81 года)) до и после вентрикулоперитонеального шунтирования показало следующее [267]. До операции у 30 % пациентов суммарный балл по КШОПС был меньше 20, указывая на деменцию средней тяжести и тяжелую. Спустя 6–9 мес. после шунтирования у 44 % пациентов с нормотензивной гидроцефалией выявлено значительное улучшение когнитивных функций по КШОПС и Клинической рейтинговой шкале деменции. У этих больных до шунтирования средняя амплитуда волны СВД была достоверно выше, чем у тех, кто не ответил уменьшением клинических проявлений после оперативного вмешательства. Отмечалась достоверная корреляция между улучшением когнитивных функций и походки, что согласуется с данными других исследователей [329]. Это объясняют тем, что в основе когнитивных расстройств и нарушений походки у таких больных лежит лобная дисфункция, степень выраженности которой уменьшается при шунтировании. Таким образом, когнитивный дефект при нормотензивной гидроцефалии может быть частично обратим. Отбор пациентов для шунтирующих операций проводится после углубленного неврологического, офтальмологического обследования, психометрического тестирования, нейровизуализации и оценки ЭЭГ до и после люмбальной пункции с выведением 40 мл ликвора. Если удаление ликвора сопровождается улучшением клинических проявлений и показателей ЭЭГ, можно ожидать положительного эффекта после шунтирующей операции. Лечение таких больных должно проводиться при сотрудничестве нейрохирургов, неврологов и психиатров с проведением нейропсихологического обследования в динамике.
Глава 14. Деменция и депрессия
Душевный мир наш состоит не в том, чтобы не знать несчастий, но в том, чтобы уметь переносить их, и кто лучше умеет переносить бедствия, тот более и наслаждается миром.
Фома Кемпийский
В последние годы особое внимание уделяется изучению взаимосвязи когнитивных и эмоциональных нарушений. Это связано с тем, что развитие когнитивного дефицита отражается на эмоциональной сфере пациента и нередко приводит к возникновению депрессивного состояния. В то же время наличие депрессии способствует увеличению утомляемости, легкой истощаемости при умственной работе, снижению внимания, нарушениям памяти. В США когнитивные расстройства встречаются в 17–36 % среди лиц старше 65 лет; депрессивные состояния выявляются у 15–30 % людей старшего возраста и часто сочетаются с когнитивными нарушениями [317]. Изучение структуры психической заболеваемости пациентов пожилого возраста, впервые обратившихся в психоневрологический диспансер и в городскую поликлинику, показало следующее [154]. При обращении в поликлинику преобладали астенические и депрессивные расстройства (72 %), на долю деменции приходилось 22 %; при обращении в психоневрологический стационар эти показатели составили соответственно 35 и 61 %. Полученные данные согласуются с одной из важнейших особенностей современной клинической психиатрии – сближение ее с общемедицинской практикой [3]. В последние годы происходит перераспределение больных из психиатрического стационара во внебольничную психиатрическую службу и из учреждений психиатрического профиля – в общемедицинские. Следует согласиться с профессором Ю. А. Александровским, что с этим связаны не только возрастающая потребность участия психиатра в оказании лечебно-консультативной помощи (в условиях как амбулаторно-поликлинических, так и общемедицинских стационарных учреждений), но и расширение знаний в области психиатрии врачами разных специальностей. В современных условиях врачи поликлиник, семейные доктора должны иметь специальную подготовку по выявлению депрессии и когнитивных расстройств. При этом следует помнить то, что писал выдающийся отечественный психиатр С. С. Корсаков: «Само собой разумеется, что исследование душевнобольного должно быть по возможности полным и объективным. Но мы часто встречаемся с трудностью, с которой редко сталкиваемся у взрослых соматических больных, именно с несознаванием больным своего положения и нежеланием подвергнуться исследованию».
