Следует подчеркнуть, что у многих пациентов с когнитивными нарушениями выявляются и депрессивные состояния. Чем объясняется сосуществование когнитивных расстройств и депрессии?
Депрессия, по современным представлениям, – психическое расстройство, существенно влияющее на социальную адаптацию и качество жизни и характеризующееся патологически сниженным настроением с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями. Согласно МКБ-10, к ведущим симптомам депрессии наряду со сниженным, пессимистическим настроением относят отчетливое уменьшение интереса или удовольствия от обычно приятной деятельности, жалобы на медлительность, ухудшение памяти, внимания. Движения больных медленные, совершаются только при крайней необходимости. Может развиваться так называемый депрессивный ступор.
Диагностические критерии депрессивного эпизода включают основные и дополнительные симптомы. К основным симптомам относят следующие: 1) снижение настроения, подавленность, тоска вне зависимости от ситуации, продолжающиеся не меньше двух недель; 2) отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями (ангедония); 3) снижение энергии и повышенная утомляемость.
Дополнительные симптомы депрессии включают: 1) сниженную способность к сосредоточению и вниманию; 2) снижение самооценки и чувства уверенности в себе; 3) идеи виновности и уничижения; 4) мрачное и пессимистическое ви́дение будущего; 5) идеи или действия по самоповреждению или суициду; 6) нарушения сна, характерны ранние утренние пробуждения; 7) нарушенный аппетит, который может меняться в сторону увеличения или утраты.
Клинический опыт показывает, что взаимоотношения депрессии и когнитивных расстройств изменяются в зависимости от выраженности депрессивного состояния и когнитивного дефицита. Различают легкий, умеренный и тяжелый депрессивный эпизод. Легкий депрессивный эпизод характеризуется следующими признаками: 1) основные проявления депрессии слабо выражены (обычно присутствуют два основных симптома депрессии плюс два дополнительных); 2) в клинической картине депрессии проявляются лишь отдельные черты (утомляемость, нарушение сна, нежелание что-либо делать, ангедония, снижение аппетита); 3) депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгическими). Для умеренного депрессивного эпизода характерны: 1) основные проявления депрессии выражены умеренно (присутствуют три основных симптома депрессии плюс три-четыре дополнительных); 2) снижение социального и профессионального функционирования.
У пациентов с тяжелым депрессивным эпизодом выявляются три основных симптома плюс более четырех дополнительных симптомов депрессии. Принято выделять тяжелую депрессию без психотических проявлений, когда доминирует либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли, выраженные нарушения социального функционирования, неспособность к профессиональной деятельности, и тяжелую депрессию с психотическими проявлениями (бредовые идеи виновности, двигательная заторможенность или беспокойство).
Характерные признаки депрессии и отдельных депрессивных эпизодов должны знать не только неврологи, психиатры, психотерапевты, но и врачи других специальностей, семейные доктора. Это связано с широкой распространенностью депрессии. В России в общесоматической практике депрессия выявляется у 46 % обследованных. Согласно прогнозу ВОЗ [2001], к 2020 г. ишемическая болезнь сердца и депрессия займут первое и второе места среди причин инвалидизации населения. Поэтому врачам, к которым обратился пациент с депрессивным состоянием, необходимо четко знать, в каких ситуациях больному нужна срочная консультация психиатра. Показаниями для срочного обращения к психиатру являются: наличие у пациента суицидальных намерений, тяжелой депрессии, требующей специального подхода; повторного эпизода депрессии у пациента, ранее наблюдавшегося у психиатра; отсутствие эффекта при терапии антидепрессантами более трех недель.
Установлено, что депрессия встречается у мужчин в два раза реже, чем у женщин, что связывают с различиями в гормональном статусе, с психологическими, когнитивными особенностями лиц женского пола. Недаром еще Лопе де Вега писал: «Ведь женский разум, как мы знаем, так недоверчив и пуглив, что отовсюду ждет обмана». Выявлено участие в патогенезе депрессии генетических факторов. У пациентов с повторными эпизодами депрессии, начавшейся в молодом возрасте, имеется связь с изменениями хромосомы 15 g25 – g26. Особое внимание уделяется изменениям в генах, кодирующих обмен нейромедиатора серотонина. Полиморфизм гена – транспортера серотонина вызывает снижение обратного захвата нейромедиатора в пресинаптические структуры головного мозга, что ассоциируется с предрасположенностью к депрессии. В настоящее время большинство исследователей связывают развитие депрессии с гипотезой дефицита моноаминов. Серотонинергическая и норадренергическая системы мозга способны изменять ощущения, мышление, поведение. Позитронно-эмиссионная томография с лигандом для моноаминоксидазы выявила у пациентов с депрессией увеличение активности этого фермента на 30 % [326]. Известно, что моноаминоксидаза разрушает норадреналин и серотонин, а ингибиторы ее увеличивают доступность нейромедиаторов и стимуляцию постсинаптической мембраны. Показано, что при этом ингибиторы моноаминоксидазы обладают антидепрессивным эффектом.
Исследование уровня метаболитов моноаминов между внутренней яремной веной и брахиальной артерией обнаружило, что головной мозг больных с депрессией имеет сниженную продукцию норадреналина по сравнению с нормой. Доказано, что синтезированные соединения, обладающие способностью ингибировать обратный захват серотонина и норадреналина, являются эффективными антидепрессантами. Эксперименты на животных также поддерживают моноаминовую теорию депрессии. В патогенезе депрессии наряду с генетическими факторами большое значение имеют окружающая среда, стрессорные ситуации. Со времен Ганса Селье стресс рассматривается как неспецифический ответ организма на любое изменение, требующее перестройки и адаптации. По современным представлениям, стресс – состояние, возникающее в ответ на внешние и внутренние сильные воздействия, называемые стрессорами. Стресс различного генеза, в том числе психосоциальный, способствует возникновению депрессии, вызывает повышение уровня кортизола в крови. В последние годы показано, что и у взрослых людей может происходить нейрогенез в определенных областях мозга, особенно в гиппокампе [234]. Повышенный при стрессорных ситуациях уровень глюкокортикоидов может угнетать нейрогенез. Именно этим объясняют уменьшение размеров гиппокампа по данным МРТ головного мозга у многих пациентов с депрессией. При аутопсии у больных с депрессией обнаруживают утрату клеток в префронтальной коре, орбитофронтальной коре и увеличение числа клеток в гипоталамусе и в ядре дорсального шва [350]. В настоящее время сложилось представление о том, что депрессия является гетерогенным расстройством с недостаточно изученными механизмами развития, с вариабельностью течения и различными ответами на антидепрессивную терапию. Отмечается, что патогенез внезапно развившейся депрессии отличается от того, который связан с развитием повторных депрессивных эпизодов и хронического депрессивного состояния, характеризующихся длительным нарушением функционального состояния и когнитивных способностей [230]. Думается, что частое выявление у пациентов с когнитивными нарушениями депрессивных состояний объясняется сходными механизмами нейромедиаторных расстройств и наличием структурных изменений в отделах головного мозга, связанных с когнитивными и эмоциональными функциями.
