Несмотря на то, что депрессия и когнитивные расстройства часто сосуществуют друг с другом, клинические проявления их существенно отличаются (табл. 14.1).
Таблица 14.1. Клинические проявления деменции и депрессии
Отличительные черты деменции и депрессии необходимо знать для выработки правильной лечебной стратегии. Приводим наше клиническое наблюдение. Пациент 72 лет поступил в неврологическое отделение с жалобами на внезапно развившееся головокружение, шаткость при ходьбе, нечеткость речи, осиплость голоса, периодическое «поперхивание» при глотании. При неврологическом осмотре были выявлены центральный парез мимической мускулатуры слева, легкая дизартрия, дисфония, снижение глоточного рефлекса; парезы конечностей не выявлялись, глубокие рефлексы были S > D, с обеих сторон определялся симптом Бабинского; отмечалась неустойчивость в позе Ромберга, координаторные пробы с интенционным дрожанием с обеих сторон. У пациента диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, подтвержденное нейровизуализацией. Неврологическая симптоматика регрессировала в течение десяти дней, но пациент неохотно вступал в контакт, отказывался умываться, бриться, не выполнял нейропсихологических тестов, складывалось впечатление о наличии интеллектуально-мнестических нарушений. Однако беседа с родственниками, коллегами, наблюдение за пациентом, который до поступления в больницу выполнял работу, связанную с большими психологическими и физическими нагрузками (специалист по сценическому движению), проведение психометрического исследования с использованием специальных шкал Монтгомери—Асберга и Гамильтона [224, 230] позволили выявить пост инсультную депрессию. Назначение антидепрессантов существенно улучшило состояние пациента, он стал обслуживать себя, активно участвовать в реабилитационном процессе; суммарный балл по шкале MMSE оказался высоким, равным 29 баллам, выполнение нейропсихологических тестов соответствовало показателям здоровых лиц. После проведения реабилитации вернулся к своей работе, продолжал плодотворно трудиться. Следовательно, наличие депрессивного эпизода у нашего больного создавало ложное впечатление об имеющихся когнитивных нарушениях.
В то же время показано, что пациенты с сосудистой деменцией чаще, чем больные с БА, имеют выраженные депрессивные состояния (соответственно 25 % против 10), продолжительность которых существенно больше [224, 332]. Установлено, что проявления психомоторного торможения и снижения концентрации внимания являются предикторами как депрессии, так и сосудистой деменции у больных, перенесших инсульт. В то же время вегетативные расстройства, нарушение сна и аппетита были характерны только для пациентов с развившейся впоследствии сосудистой деменцией. Считают, что сосудистая депрессия и сосудистая деменция имеют сходную нейроанатомическую основу [378].
Особое внимание уделяется изучению взаимосвязи БА и депрессии, которая встречается у этих больных в 30–50 % случаев. Депрессивные состояния возникают на ранних стадиях БА и затем на поздних, когда имеется выраженная деменция с ажитацией. У пациентов с умеренной деменцией обычно превалируют дистимические состояния. До сих пор нет четкого представления о том, отражает ли ассоциация деменции и депрессии то, что наличие депрессивного состояния является фактором риска для БА или ее продромальным проявлением. Несмотря на это, тесная связь обоих состояний требует проведения исследования когнитивных функций при возникновении депрессии в старшем возрасте для выработки адекватной терапии. У 20–65 % пациентов с болезнью диффузных телец Леви, у 63 % больных с ФТД со склерозом гиппокампа, у 50 % лиц с БП выявляется депрессия. При выявлении депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями необходимо использовать шкалы, которые являются валидными в данных условиях. Таким требованиям удовлетворяют Шкала Монтгомери—Асберг и Шкала Гамильтона. При работе с первой шкалой суммарный балл может составлять от 0 до 60 и снижаться в соответствии с улучшением состояния. По второй шкале максимально возможный общий балл составляет 52 и отражает крайнюю степень депрессивного эпизода. Малый депрессивный эпизод диагностируется, когда суммарный показатель колеблется от 7 до 15 баллов; диапазон от 0 до 6 соответствует отсутствию депрессивного эпизода.
Действительно, у пациентов с болезнью Паркинсона наряду с когнитивными расстройствами нередко выявляются депрессивные состояния. Частота суицидальных попыток выше среди пациентов с болезнью Паркинсона, чем в популяции. При изучении взаимосвязи депрессии и когнитивных расстройств у больных с БП при нашем участии получены следующие данные [185]. Клинически выраженная депрессия развивалась, по данным Шкалы Монтгомери—Асберг (суммарный балл превышал 15), у шестнадцати из тридцати пациентов с болезнью Паркинсона. В то же время при исследовании по Шкале Гамильтона у девятнадцати из тридцати пациентов с болезнью Паркинсона был выявлен малый депрессивный эпизод. Шкала Гамильтона точнее регистрировала наличие депрессивного состояния у пациентов с болезнью Паркинсона. При этом не обнаружена достоверная связь между наличием депрессии и выраженностью когнитивных расстройств по Шкале MMSE. Однако оценка уровня мотивации пациентов к улучшению собственного состояния, согласно данным, полученным с помощью «Опросника восстановления локуса контроля», была достоверно снижена, значения суммарного балла колебались от 25 до 30, не достигая величин 34–36, выявляемых у здоровых лиц (p < 0,05). Показано наличие достоверной обратной корреляционной зависимости между уровнем мотивации к контролю над болезнью и величиной суммарного балла по Шкале Гамильтона: коэффициент ранговой корреляции Спирмена равен –0,472 (p < 0,01). Доказано, что развитие депрессивного состояния у больных с БП снижает мотивацию к улучшению собственного состояния, что отрицательно влияет на повседневную активность, приверженность к терапии. Полученные результаты согласуются со сравнительными данными по нейропсихологическим исследованиям у пациентов с БП и БА в стадии умеренной тяжести по заболеваниям. У больных с БП достоверно чаще выявлялись депрессия, тревожность, галлюцинации, расстройства сна, снижение дневной активности по сравнению с пациентами с БА. В то же время степень выраженности когнитивных расстройств у обследованных лиц достоверно не различалась. Таким образом, наличие ассоциации когнитивных расстройств и депрессии требует консультации психотерапевта, включения в комплексную терапию наряду с применением препаратов, направленных на улучшение когнитивных способностей, антидепрессантов. Однако исследования, проведенные в нашей стране, показывают, что при возникновении душевных переживаний, проблем в личной жизни за помощью к профессиональному психологу, психотерапевту обращались только 6 % людей [206]. Авторы показали, что отечественная психологическая культура имеет «закрытый» характер, большая часть людей носит свои проблемы в себе, не обращаясь к специалистам; еще не сформировалась культура решения личных проблем при помощи специалистов – психологов и психиатров. В то же время увеличился интерес к психологии: смотрят телепередачи, читают литературу, посвященную вопросам психологии, соответственно 39 и 25 % опрошенных лиц. Полагают, что профессиональные психологи, психотерапевты заслуживают доверия и обращение к ним приносит пользу, 35 % респондентов, противоположного мнения придерживаются 18 %, затруднились ответить на вопрос 47 % опрошенных. Достаточно сложен и выбор антидепрессантной терапии. Это четко показано в исследовании, посвященном анализу эффективности двенадцати антидепрессантных препаратов у 12 564 пациентов [383]. Среди современных антидепрессантов, обладающих воздействием на метаболизм серотонина и норадреналина, в клинической практике широко используется иксел (милнаципран), эффективность которого доказана при депрессиях различного генеза [4]. Рекомендуется проведение больным с депрессией когнитивно-поведенческой психотерапии. Основные поведенческие стратегии, используемые для снижения депрессии у пациентов с когнитивными расстройствами, включают следующее. Необходимо увеличивать ежедневную активность деятельностью, доставляющей наслаждение, основанной на интересах, которые были до болезни. Рекомендуют изменять ее, учитывая уровень способностей в настоящий момент: занятия садоводством заменить посещением парков, снизить длительность и интенсивность физической нагрузки, вместо этого больше гулять пешком. Нужно инициировать активность пациентов, не допускать социальной изоляции, направлять внимание пациента на положительные события, приятные воспоминания. Для этого используют просмотр фотоальбомов, обсуждают дорогие воспоминания. Близкие пациенту люди, те, кто ухаживает за ним, врачи должны заботиться не только о больном, но и о своем душевном состоянии, чтобы правильно реагировать на изменения его поведения.
