В последние годы особое внимание уделяется синдрому психоэмоционального выгорания, который выявляется чаще всего у тех, кто лечит тяжелых хронических больных и ухаживает за ними. Этот синдром впервые был описан американским психологом Х. Д. Фрейденбергом (H. D. Freudenвerger) в 1974 г. у сотрудников психиатрических учреждений, имевших проявления деморализации, разочарования, крайней усталости, и определяется как «переживаемое специалистом состояние физического, эмоционального и психического истощения, вызванного длительной включенностью в ситуации, содержащие высокие эмоциональные требования». Исследования показывают, что в профессиональном плане среди пациентов с синдромом психоэмоционального выгорания преобладают врачи – 38,5 %, преподаватели высших учебных заведений составляют 1,5 %. Действительно, у врачей различных специальностей данный синдром выявляется с частотой от 7,7 до 32 % [37]. Показано наличие этого синдрома у медицинских сестер лечебно-профилактических учреждений [183]. Синдром психоэмоционального выгорания характеризуется психосоматическими нарушениями с астеноневротической или астенодепрессивной симптоматикой. Развитие его у врачей, как правило, связано с огромной ответственностью за жизнь и здоровье пациента, необходимостью сдерживать себя, стараться облегчить положение больного и близких ему людей. Показано, что выраженность симптомов профессионального стресса у психиатров выше, чем у хирургов, что объясняют снижением интенсивности использования психологических защит у первых по сравнению со вторыми и связывают с психологической дезадаптацией врачей-психиатров [43]. Следует подчеркнуть необходимость предупреждения развития, ранней диагностики, терапии синдрома выгорания у врачей. Доказано, что выраженные проявления данного синдрома у медиков сопровождаются высокими показателями их негативного отношения к пациентам [41].
В монографии Н. Водопьяновой, Е. Старченковой «Синдром выгорания» [2008] подробно рассказывается о причинах, последствиях выгорания, методах психодиагностики, помощи таким людям. Авторы приводят психологические стресс-факторы, которые способствуют развитию синдрома выгорания у медиков. Это большое число контактов с больными людьми, их родственниками, постоянное соприкосновение с негативными эмоциями; повышенные требования к профессиональной компетенции врача, к самоотдаче; чувство ответственности за жизнь и здоровье других людей; столкновение на работе с новыми факторами социального риска (преступность, наркомания, бездомность). В связи с этим врачи, медсестры должны стремиться не только к профессиональному росту, но и к сохранению эмоционального интеллекта, высокий уровень которого так необходим медикам. В этой книге четко и доступно описаны конкретные способы по «возрождению из пепла».
Выдающийся русский терапевт С. П. Боткин писал о поведении врача, об отношении к больному и его близким: «Я считаю непозволительным врачу высказывать свои сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни или высказывать свои предсказания окружающим, врач должен поступать с большой осторожностью, он должен беречь больного и окружающих, от которых приходится иногда скрывать тяжелую истину в интересах самого больного».
Глава 15. Современные принципы лечения и профилактики деменции
Фунт профилактики стоит пуда лечения.
Н. И. Пирогов
15.1. Основные принципы лечения деменции
В последние годы особое внимание уделяется организации помощи пациентам с нарушениями памяти и другими когнитивными расстройствами [149, 208, 215].
Современная терапия деменции включает базисное лечение, симптоматическое лечение и социально-психологическую реабилитацию. Базисная терапия направлена на предупреждение дальнейшего повреждения головного мозга патологическим процессом и на достижение стабилизации когнитивных функций в течение максимально возможного периода. Характер и возможности базисной терапии зависят от нозологической формы деменции. Наиболее эффективна базисная терапия при обратимых деменциях. Прежде всего, это деменция, выявленная при метаболических заболеваниях. Коррекция глюкозного гомеостаза, гормонального статуса, витаминного обмена позволяет улучшить когнитивные функции у пациентов с сахарным диабетом, гипотиреозом, дефицитом витамина В12 и фолиевой кислоты. Операция по удалению хронической гематомы у больных с ЧМТ быстро изменяет когнитивный статус, нередко возвращает пациента не только к обычной полноценной жизни, но и к активной творческой деятельности. Улучшение когнитивных функций отмечается после шунтирующих операций по поводу гидроцефалии, после удаления опухоли головного мозга. Эффективная антибактериальная, противовирусная терапия нейроинфекций, иммуномодифицирующее лечение демиелинизирующих заболеваний также уменьшают, а в ряде случаев устраняют когнитивный дефицит. Когнитивные расстройства у пациентов с алкоголизмом, со злоупотреблением психотропными веществами существенно улучшаются при отказе от алкоголя и этих препаратов, при назначении витаминов группы В, гепатотропных лекарственных средств.
Базисная терапия сосудистых когнитивных расстройств является комплексной, поскольку необходимо воздействие на известные факторы риска цереброваскулярных заболеваний, число которых в результате научных исследований постоянно увеличивается. Как отмечалось, таким пациентам необходимы отказ от курения, алкоголя, поддержание массы тела в пределах возрастной нормы, контроль артериального давления, липидного спектра, содержания глюкозы и гомоцистеина в крови, коррекция показателей гемостаза, улучшение системной и церебральной гемодинамики, обменных процессов в ткани головного мозга. Следует подчеркнуть, что в настоящее время гомоцистеин рассматривается как независимый фактор риска инсульта, повышение уровня его в крови выявляется у лиц с полиморфизмом гена метилентетрагидрофолатредуктазы, с дефицитом витаминов группы В и фолиевой кислоты в рационе. Для снижения уровня гомоцистеина в крови используется назначение препарата нейромультивит, содержащего витамины В1, В6 и В12 в оптимальных соотношениях (соответственно 100, 200 и 200 мкг). Показаны антигипертензивные препараты, статины для нормализации липидного обмена, антиагреганты (тромбо АСС). Известно, что тромбо АСС, содержащий аспирин в кишечно-растворимой оболочке, обладает ингибирующим воздействием на фермент циклооксигеназу тромбоцитов, что снижает синтез проагреганта тромбоксана А2 и уменьшает агрегацию тромбоцитов, препятствуя формированию тромбов. Действительно, по нашим данным, систематический прием препарата тромбо АСС пациентами, перенесшими ишемический инсульт, снижает вероятность повторного инфаркта головного мозга, что уменьшает возможность развития когнитивных расстройств. При необходимости назначают непрямые антикоагулянты, вазактивные средства, нейропротекторы (ноотропил, церебролизин, нейромультивит, милдронат, глиатилин), ингибиторы холинэстеразы и глутаматных рецепторов. У пациентов с сосудистой деменцией с синдромом паркинсонизма положительный эффект на когнитивные функции оказывают агонисты дофаминовых рецепторов (проноран, мирапекс, ПК-мерц).
В связи с тем что основным звеном когнитивных расстройств является холинергический дефицит, базисная терапия деменции при нейродегенеративных заболеваниях должна включать прежде всего ингибиторы ацетилхолинэстеразы (нейромидин, реминил, ривастигмин), кроме того, показаны ингибиторы глутаматных рецепторов (акатинол-мемантин) [215, 148]. В многочисленных исследованиях показан положительный эффект ингибитора ацетилхолинэстеразы реминила (галантамина) на когнитивные функции и поведенческие расстройства у пациентов с БА в суточных дозах 16, 24 и 32 мг [251, 356, 366]. Клинический опыт показывает, что в ряде случаев необходимо сочетать ингибиторы ацетилхолинэстеразы, например реминил, и ингибитор глутаматных рецепторов акатинол-мемантин. По нашим данным, пациенты хорошо переносят такую комбинацию лекарственных препаратов, которая дает больший терапевтический эффект. В связи с тем что у 50–60 % больных c БА нейродегенеративный процесс сосуществует с цереброваскулярным заболеванием, им рекомендуется коррекция сосудистых факторов риска. При БА показан прием витамина Е (по 400 мг два раза в день) курсами по 3–6 мес.
