Пациенты с деменцией нуждаются в симптоматической терапии для коррекции аффективных, поведенческих расстройств, инсомнии, вегетативных нарушений. Как отмечалось, у пациентов с когнитивными расстройствами нередко развивается депрессия, возникают тревожные состояния. Таким больным показаны современные антидепрессанты, не обладающие антихолинергическим эффектом, поскольку он может усилить когнитивные расстройства. Рекомендуются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, среди них один из новых препаратов – милнаципран (иксел), обладающий выраженным антидепрессивным эффектом и хорошей переносимостью, поскольку он не взаимодействует с Р450 и не метаболизируется в печени [173]. Стартовая доза иксела составляет 50 мг/сут (по 25 мг, одна капсула, два раза в сутки во время еды), 7–8 дней; оптимальная доза обычно равна 100 мг/сут. При необходимости возможно увеличение дозы иксела до 250 мг/сут. Прием препарата во время еды уменьшает частоту возникновения тошноты и не связан с особенностями фармакокинетики иксела. Иксел сопоставим по эффективности с трициклическими антидепрессантами, однако при сравнении с ними имеет лучший профиль переносимости. Применение иксела обеспечивает большую частоту ремиссии, чем селективные ингибиторы обратного захвата только серотонина. Необходимо подчеркнуть, что наличие у пациента суицидальных намерений, тяжелой депрессии, повторного эпизода депрессии у больного, ранее наблюдавшегося у психиатра, отсутствие эффекта при терапии антидепрессантами более трех недель требует срочной консультации психиатра. При сочетании деменции с тревожным состоянием, с апатией показан афобазол (производное меркаптобензимидазола). Афобазол предотвращает нарушение функции бензодиазепинового рецептора в нейрональных мембранах, восстанавливает нарушенную эндогенную регуляцию связывания этого рецептора ионами хлора и гамма-аминомасляной кислотой, обладает антирадикальными свойствами. Психофармакологические эффекты афобазола включают: анксиолитический, влияние на пониженное настроение, антиастенический, влияние на ночной сон, психостимулирующий, миорелаксантный, вегетотропный. Назначается афобазол по одной таблетке (10 мг) три раза в день курсом в течение месяца, после еды. При необходимости длительность курса может быть увеличена.
Пациентам с деменцией с наличием инсомнии необходим четкий режим сна и бодрствования, ограничение дневного сна, назначение снотворных средств: донормил, имован, ивадал. Для коррекции ортостатической гипотензии, которая может сочетаться с деменцией, рекомендуют сон на кровати с приподнятым изголовьем, увеличение количества потребляемой жидкости и соли при отсутствии противопоказаний, контроль артериального давления для предотвращения развития гипотензивного состояния. При наличии поведенческих расстройств ведение пациентов с деменцией проводится при активном участии психиатра. Для коррекции повышенной возбудимости, агрессивного состояния, устранения галлюцинаций, бреда рекомендуются ингибиторы холин эстеразы, атипичные нейролептики. Следует подчеркнуть, что для пациентов с деменцией необходимы ранняя диагностика и лечение сопутствующих заболеваний, что существенно улучшает когнитивные функции и качество жизни больных. Для проведения своевременной диагностики и терапии когнитивных расстройств рекомендуется создание клиник нарушений памяти; впервые подобные учреждения появились в США с середины 1970-х гг.; сейчас организованы во многих странах Европы. Клиника памяти представляет собой междисциплинарный коллектив специалистов, включает неврологов, психиатров, геронтологов, нейропсихологов, нейрорадиологов, врачей по лабораторной диагностике, медсестер, социальных работников. В нашей стране на базе Клиники нервных болезней им. А. Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова с 2003 г. действует лаборатория нарушений памяти. Главными направлениями работы лаборатории являются повышение точности диагностики и эффективности лечения заболеваний, сопровождающихся нарушениями памяти и другими когнитивными расстройствами, разработка новых фармакологических методов лечения и научно-методическое обеспечение [215]. Наряду с лекарственными препаратами в терапии пациентов с когнитивными расстройствами показано благотворное влияние музыки.
Исследование нейробиологического действия музыки в эксперименте позволило получить новые интересные данные. В экспериментальных условиях исследовали эффект воздействия музыки с медленным ритмом, умеренной громкости (50–60 дБ) в течение шести часов ежедневно на протяжении 21 дня. Установлено, что у экспериментальных животных происходило достоверное повышение выработки нейротрофического фактора в гиппокампе, что ассоциировалось с повышением обучаемости по данным нейропсихологических тестов.
Особое внимание уделяется социально-психологической реабилитации пациентов с деменцией. Лицам, ухаживающим за больными с деменцией, рекомендуется «парентализм» (родительское отношение) в качестве этической основы и правильной линии поведения. Такой подход базируется на рассмотрении деменции как обратного развития с позиций теории ретрогенеза. Считают, что хорошие родители всегда соблюдают интересы детей, являются примером для них, при необходимости помогают в принятии решений. При уходе за дементными пациентами используются следующие принципы: чем тяжелее деменция, тем меньше решений должен принимать больной; чем хуже вербальные коммуникативные возможности, тем важнее становятся авербальные, тактильные, связанные с питанием обращения. При этом в отношениях с дементными пациентами рекомендуется учитывать коммуникативную концепцию, связанную с понятием Validation, что дословно означает «нечто, что можно подходящим образом объяснить» [324]. Согласно данной концепции, высказывания больных с деменцией, не связанные с реальностью, нужно оценивать как эмоциональные явления и воспринимать их именно так. Это способствует улучшению самооценки пациентов. Необходима положительная установка обслуживающего персонала с учетом личности пациента, его запросов с активным поиском занятий для него. Крайне важно при повседневном общении ободрять больных с деменцией, внушать им веру в собственные силы и возможности. Предлагается фазозависимое обслуживание дементных пациентов с учетом трех фаз в развитии дефицита высших корковых функций: 1) когнитивной безуспешности; 2) когнитивной бесцельности; 3) когнитивной беззащитности. Подход к больным с тяжелой деменцией необходимо приспосабливать к остающимся способностям. Следует подчеркнуть, что лечение и уход за пациентами с деменцией должны быть организованы так, чтобы больной на всех стадиях болезни не терял человеческого достоинства. Ведь еще Демокрит писал: «Для меня один человек – что целый народ». Хотелось бы привести пример того, как нельзя относиться к пациентам с деменцией. Находясь на стажировке по неврологии за рубежом, довелось присутствовать на содержательной лекции по диагностике и лечению когнитивных расстройств. Лекцию перед врачами и научными сотрудниками университетского медицинского центра читал профессор, известный своими интересными исследованиями в этой области. Обширная эрудиция, глубокое знание предмета, проявленные лектором, вызвали пристальное внимание аудитории. И вдруг случилось необъяснимое: при показе фрагмента видеофильма о пациентке с когнитивными расстройствами, которая не могла выполнить тест по исследованию конструктивного мышления, профессор стал смеяться над ней. Самое печальное, что через минуту уже смеялась вся аудитория. Такой доктор при всех его знаниях и регалиях не может вызвать ни уважения, ни доверия. Вспоминаются слова шведского врача Акселя Мунте, который работал добровольно при ликвидации эпидемий брюшного тифа, холеры в Италии, спасал пострадавших от землетрясения: «Врач, как и всякий другой человек, имеет право посмеяться над собой, когда у него тяжело на сердце, может он посмеиваться и над своими коллегами, если он готов принять на себя все последствия. Но он не имеет права смеяться над своими пациентами».
