Анализ причин и хода развития происшедших крупных аварий показывает, что независимо от времени, типа производства и региона они оказываются поразительно совпадающими, если отвлечься от конкретных технических деталей.
Обычно аварии предшествует фаза накопления каких-либо дефектов в оборудовании или отклонений от нормальных процедур ведения процесса. Длительность этой фазы может намеряться минутами или сутками. Сами по себе дефекты или отклонения еще не представляют угрозы, но в критический момент они сыграют роковую роль. Во время бхопальской, например, аварии на этой фазе были отключены холодильные устройства на емкости с метилизоцианатом, разгерметизирована коммуникация, связывающая эту емкость с поглотителем ядовитых газов, отключен факел, предназначенный для их сжигания в аварийных ситуациях. Перед аварией в Чернобыле также было отключено несколько аварийных защит, а активная зона реактора лишена обязательного минимума стержней, поглощающих нейтроны. Накопление на этой фазе подобных отклонений от нормы связано либо с ненаблюдаемостью работы элементов конструкций и материалов из-за отсутствия необходимых средств диагностики, либо, что бывает гораздо чаще, с тем, что персонал привыкает к такого рода отклонениям – ведь они довольно часты и в подавляющем большинстве случаев не приводят к авариям. Поэтому ощущение опасности притупляется, восстановление нормального состояния приборов и оборудования откладывается, процесс продолжается в опасных условиях.
На следующей фазе происходит какое-либо инициирующее событие, как правило, неожиданное и редкое. В Бхопале – это попавшее через пропускающую задвижку в емкость с метилизоцианатом небольшое количество воды, вызвавшее экзотермическую реакцию, которая сопровождалась стремительным подъемом температуру и давления метилизоцианата. В Чернобыле – это введение положительной реактивности в активную зону реактора: последовал мгновенный перегрев тепловыделяющих элементов и теплоносителей. В подобных ситуациях у оператора не оказывается ни времени, ни средств для эффективных действий.
Собственно авария происходит на третьей фазе как результат быстрого развития событий. В Бхопале – это открытие обратного клапана и выброс ядовитого газа в атмосферу, в Чернобыле – разрушение конструкций и здания паровым взрывом, усиленным побочными химическими процессами, и вынос накопившихся радиоактивных газов и части диспергированного топлива за пределы четвертого блока. Эта последняя фаза была бы невозможной без накопления ошибок на первой стадии. Конструкторы обычно имеют в виду такие маловероятные инициирующие воздействия – на случай их появления предусматриваются необходимые защитные устройства. Потеря их работоспособности на первой фазе, продолжение эксплуатации объекта создают возможность возникновения катастрофических последствий от технических неполадок или человеческих ошибок.
Обстоятельный анализ статистических данных показывает, что, хотя свыше 60 процентов аварий происходило из-за ошибок персонала, львиная доля средств, расходуемых на безопасность производств, затрачивалась на совершенствование технических систем контроля и упреждения таких ситуаций. Исключением была авиакосмическая промышленность, где исторически уделялось большое внимание вопросам отбора персонала, его подготовки и переподготовки с использованием тренажеров, медицинского наблюдения, состояния дисциплины, материального стимулирования, создания комфортных условий работы, развития автоматизированных систем поддержки действии экипажей и наземных служб.
Другие отрасли всерьез начали использовать и совершенствовать опыт авиаторов лишь с конца 70-х годов. Обычно, когда говорят о человеческом факторе, о взаимодействии человека с машиной, сводят дело к дисциплинированности и подготовленности персонала, к его ответственности, точности следования инструкциям и распоряжениям, Конечно, все это очень важно, но тщательный анализ аварийных событий свидетельствует, что центр тяжести проблем лежит все-таки в области управления, где человеческий фактор наиболее существен. Выясняется, что сами инструкции были либо не очень точны и не предусматривали, а в некоторых случаях и не могли предусмотреть, правил поведения при возникновении нештатных режимов, либо их освоенность не проверялась. Нередки случаи, когда недисциплинированность, технологические ошибки оказывались следствием установившихся порядков, отсутствия оперативной связи с компетентными специалистами, необходимого тренажа и знания возможностей персонала, а также четких представлений о последствиях неправильных действий.
Насыщенность народного хозяйства потенциально аварийными производствами требует качественно нового подхода к проблемам обеспечения безопасности. Это новое качество должно быть привнесено прежде всего поиском оптимальных решений в области человеко-машинных взаимодействий и их оперативной реализацией. Создание необходимых тренажеров с развитым математическим обеспечением, уменьшение объема информации, разнообразие в способах ее представления, увеличение количества автоматических и полуавтоматических средств поддержки действий оператора, введение технических систем защиты от несанкционированных действий, повышение наблюдаемости состояния оборудования путем внедрения дистанционных диагностических средств – все это должно стать нормальным сопровождением любого сложного процесса.
Другое важное направление – изменение подхода к принципам размещения различных производств, определение их структуры с позиций безопасности. Взаимовлияние разных объектов становится все более существенным, и экономический ущерб от аварийных последствий, вызванных соседством различных предприятий, может превысить выгоды, связанные с близостью сырьевой базы или транспортными удобствами. Чтобы задачи размещения объектов решались оптимально, необходимо сотрудничество специалистов разного профиля, способных прогнозировать воздействие разнохарактерных факторов, в том числе неспецифичных для данного производства, самое широкое использование методов математического моделирования. Это очень серьезный вопрос, поскольку в нашей стране сложилась практика, когда отделы Госплана, Государственного комитета СССР по науке и технике, органы надзора за безопасным ведением работ комплектуются из специалистов, обладающих знаниями и опытом в конкретной сфере технической деятельности. В рамках этого опыта и формируются представления об опасности, о мерах ее предотвращения, о принципах размещения предприятий. За пределами рассмотрения остается взаимодействие с расположенными рядом объектами. Это лишает принимаемые решения необходимой полноты проработок и оптимальности.
Во многих странах с конца 70-х годов появились центры по общепромышленной безопасности, интегрирующие мировой опыт, исследующие роль ранее неизвестных факторов, обучающие людей и выявляющие наиболее опасные области.
В нашей стране эта деятельность нуждается в существенном улучшении. Отсутствие единого, интегрированного подхода к обеспечению безопасности какого-либо региона, разделение ответственности между ведомствами и общественными группами приводят к принятию неоптимальных решений и длительным дискуссиям без единых критериев, которые позволяли бы сравнивать различные подходы с позиций минимального риска для людей и природы.
Новые серьезные опасности, привнесенные в нашу жизнь научно-техническим прогрессом, не должны приводить к потере уверенности в полезности происходящего развития. Важно только хорошо знать природу возникающих проблем и найти средства их решения. Как писал Э. Хемингуэй в своем романе «По ком звонит колокол», «безопасность – это если знаешь, как увернуться от опасности».
