11 мая 1751 года Бенджамин Франклин и Томас Бонд заложили здание Пенсильванского госпиталя, первой в Северной Америке больницы. По мысли основателей, она должна была обеспечивать уход за бедными, больными и сумасшедшими, которыми полнились улицы Филадельфии. С тех пор больницы начали понемногу распространяться по всей территории США, но наибольший импульс для появления новых больниц и роста числа их пациентов дал запуск страховых программ «Медикэр» и «Медикейд» в 1965 году. Лишь c 1965 до 1970 года расходы бюджета на здравоохранение выросли на 23 %, и с тех пор эта тенденция сохраняется
[125]. Однако рост доступности медицинских услуг привел к сдвигу поистине тектонического масштаба: с начала цивилизации люди умирали у себя дома, но теперь большинство из них испускали свой последний вздох в больничных палатах.
Эти перемены встретили сопротивление со стороны не только общественности, но и врачей, один из которых писал в 1976 году в The Journal of the American Medical Association: «Больницы не должны быть местом ухода из жизни… там должны умирать только бездомные»
[126]. Несмотря на то что это мнение было, безусловно, выражением крайней позиции, оно отражало распространенное убеждение, что больницам стоит лечить тех, кому медицинская помощь может принести пользу, а не служить чересчур навязчивыми кладбищами.
Медицинское сообщество не осталось глухо к этим возмущенным голосам, и хотя многие неизлечимо больные пациенты переводились теперь в дома престарелых, одновременно началось и незначительное, но устойчивое движение в обратную сторону
[127]. С 1990 до 1998 года доля американцев, которые умирали у себя дома, возросла с 17 % до 22 %, с одновременным увеличением количества смертей, приходящихся на дома престарелых с 16 % до 22 %. Кроме того, с 1983 до 1998 года доля больничных смертей снизилась с 54 % до 41 %. К 2007 году доля американцев до 65 лет, умиравших дома, выросла до 30 %; для более старшей возрастной группы этот показатель составил 24 %
[128]. Несмотря на то что такие изменения достойны всяческих похвал, за перечисленными цифрами скрывается горькая правда о том, что сейчас — в большей степени, чем когда-либо в прошлом — возможность умереть в родных стенах стала роскошью, доступной лишь привилегированному меньшинству.
В 1980 году расовая принадлежность вообще не определяла, где умрет тот или иной человек. Белые и афроамериканцы с равной частотой умирали в больницах. С тех пор две эти кривые начали расходиться. Сегодня представители национальных меньшинств всех возрастов умирают в больницах гораздо чаще, нежели белое население
[129]. Среди тех, чей возраст не превышает 65 лет, не испаноязычные белые американцы имеют больше шансов умереть дома, чем любая другая группа населения. После 65 лет они чаще всего оканчивают свои дни в домах престарелых.
Параллельно с этим расовым неравенством существует также и классовое неравенство. Одним из факторов, оказывающих наибольшее влияние на то, встретит ли человек смерть в больнице, является его социально-экономический статус: чаще всего это происходит с самыми бедными пациентами. Хотя бедные британцы, например, тоже с большей вероятностью умирают в больнице, в США влияние уровня дохода выражено куда ярче: разница в доле домашних смертей в самых бедных и самых богатых кварталах в Нью-Йорке в три раза выше, чем в Лондоне.
В попытке объяснить эти факты специалисты выдвинули несколько различных теорий. Одна, очень вероятная, причина заключается в том, что меньшинства обладают более скудными ресурсами. Белые американцы имеют почти в четыре раза больше шансов получать домашний уход по сравнению с афроамериканцами или испаноязычными жителями страны. Афроамериканцы также гораздо реже пользуются услугами хосписов, даже если учесть при сравнении другие факторы, например социально-экономический статус. Представители национальных меньшинств также с большей вероятностью либо не имеют страховки, либо имеют такую, которая не покрывает все медицинское обслуживание; это является еще одним фактором, повышающим вероятность смерти в стенах больницы. Возможны и другие причины: небелое население сосредоточено в городах с большой плотностью больниц. Все эти диспропорции влияют не только на тех, кого они непосредственно затрагивают, — они определяют общее состояние системы здравоохранения.
Медицинские услуги, оказываемые в последние полгода жизни, составляют огромную долю всех расходов на здравоохранение в США, однако их стоимость распределена неравномерно
[130]. На лечение афроамериканского пациента в течение последнего полугода его жизни уходит сумма, на 32 % превышающая стоимость лечения белого американца в аналогичном положении. Этот показатель оказывается еще более высоким для испаноязычных больных — в этом случае превышение затрат по сравнению с белыми составляет 56 %. Большая часть этих дополнительных расходов не объясняется ни возрастом, ни полом, ни социально-экономическим статусом, ни географией расселения, ни тяжестью заболеваний, ни даже тем, требуется ли помещение такого больного в хоспис или нет. Около 85 % от общего превышения приходится на использование более агрессивных методов лечения, например на содержание больных в палатах интенсивной терапии, а также на такие инвазивные процедуры, как подключение к аппарату искусственного дыхания, катетеризация сердца, хирургические операции, диализ и кардиореанимация.
Во многих уголках мира получение медицинской помощи в больницах остается для огромных масс населения лишь мечтой. В таких странах, как Пакистан или Индия, сама возможность лечь в больницу — символ того, что жизнь удалась. Однако в развивающихся странах вопиющее неравенство является более объяснимым. Для начала шансы их жителей набрать лишний вес повышаются с ростом благосостояния — интуитивно это гораздо более нормальная ситуация, нежели обратная тенденция в развитых странах, где ожирение — болезнь бедных.
Умирание представителей бедных и наиболее обездоленных слоев населения в больницах, а следовательно, и более высокая итоговая стоимость их лечения характерны не только для США, но и для других развитых стран. То же самое верно и для наших друзей по ту сторону океана: в Британии бедные с большей вероятностью, чем богатые, встретят свою смерть на больничной койке
[131]. Тем не менее, как я уже упоминал, неравенство там выражено не так ярко, как в США. Из всего этого следует, что, хотя смерть как таковая во многих отношениях остается неизменной, понятие «современная смерть» оказывается очень разным для разных людей. Старуха с косой никогда не пользовалась репутацией благодетельницы человечества, но прежде, по крайней мере, отличалась вполне демократическими взглядами: ее визиты никак не зависели от богатства жертвы. Сегодня же смерть гораздо более разнородна, чем когда-либо в прошлом.
