Причина, по которой люди все чаще отказываются от реанимации, заключается не в страхе, что она не сработает, а в страхе, что она сработает лишь отчасти. Пациенты опасаются, что, если благодаря СЛР их сердце снова начнет биться, расплачиваться за это будет их мозг. Один пациент, который работал продавцом в автосалоне, посреди выяснения анамнеза внезапно сказал мне: «Доктор, если мое сердце остановится, просто дайте мне спокойно уйти». Я взглянул на него, и мне показалось, что он непоколебим в своем решении. «Есть состояния, которые хуже смерти», — закончил он.
Для меня это стало символом того, что современная медицина во многих отношениях вернулась в исходную точку. Поначалу мы делали все возможное, чтобы предотвратить смерть, зная, что врагом является именно она. В любом врачебном решении и любом крупном испытании нового препарата единственным результатом, который имел значение, была смертность. Однако в своем стремлении хоть насколько-то продлить жизнь мы допустили появление таких исходов, как вегетативные состояния, которые во многих отношениях более ужасны и неестественны, чем сама смерть.
Однажды во время дежурства я случайно подслушал разговор двух медсестер. Обе они ухаживали за пациенткой, которая уже некоторое время лежала в больнице.
— Что случилось? — спросила одна.
— Она умерла, — ответила ей другая.
— Ох, ну слава богу.
Как изменилось определение смерти
Медицина — это по большей части распознавание закономерностей и признаков. Врачи-рентгенологи смотрят на результаты компьютерной томографии и рентгеновские снимки, как будто это показывающая будущее кофейная гуща. Патоморфологи разглядывают в микроскоп ликующие толпы клеток, высматривая среди нормальных слишком пьяные или чересчур распоясавшиеся. В медицине пациент — это шифр, который должен разгадать врач. Мы усваиваем информацию, которую получаем в результате лабораторных анализов, диагностических исследований, внешнего осмотра и, самое главное, беседы с пациентом (врачи называют это анамнезом), после чего делаем наиболее точное, на наш взгляд, предположение о диагнозе. Однако единственный вариант диагноза редко служит надежной отправной точкой, поскольку слишком часто врач держится за свою первую догадку, и последующие противоречащие ей данные уже не могут убедить его выдвинуть другой вариант. Но в этом случае не сделать поспешных выводов было трудно: из текстового сообщения, пришедшего мне на пейджер из отделения неотложной помощи, я узнал только то, что у 32-летнего мужчины произошла остановка сердца. В эти долгие, темные зимние месяцы молодой мужчина мог оказаться в больнице с остановкой сердца только по одной причине.
Героиновые наркоманы по-разному называют гибельный источник своего вдохновения: «белый», «хмурый», «темный», — но в то утро самым подходящим названием было бы «мертвый по прибытии». Всегда сложно судить о росте человека, когда вы впервые видите его лежащим на больничной койке. Однако этот пациент определенно был очень высоким и очень худым. Просто оглядеть пациента — наверняка самый недооцененный этап врачебного осмотра. Этот был долговязым, однако не настолько, чтобы можно было предположить у него что-то вроде синдрома Марфана — заболевания, при котором аорта так расширена, что легко может прорваться. Часто я начинаю осмотр с того, что ощупываю стопы пациента. Это неплохая возможность завязать отношения, а также получить бесценную информацию о состоянии очень далекого от стоп органа — сердца. Отекшие ноги — распространенный признак сердечной недостаточности, в то время как холодные ступни могут указывать на то, что сердце не очень хорошо справляется с перекачиванием крови к тканям. Ступни молодого человека были холодными, однако это, скорее, было связано с тем, что мы подключили его к аппарату, который охлаждал его тело. Я не заметил следов инъекций на его руках и ногах, что говорило в пользу того, что это не наркоман. Он был аккуратно подстрижен и чисто выбрит, а все его татуировки были сделаны много лет назад.
Около койки стояла его девушка. Ее светлые волосы были растрепаны. Она выглядела изможденной, а в блестящей надписи на ее футболке не хватало половины букв. Едва взглянув на нее, я уже знал половину истории. Их отношения складывались непросто. После рождения ребенка все стало еще хуже. Он был безработным, а героиновая зависимость высасывала из него все жизненные силы. Она выгнала его из дома, но ему, видимо, и требовалась такая встряска, потому что он нашел работу и перестал колоться. Год воздержания позволил ему вернуть жизнь в нормальную колею, и девушка пустила его обратно. «Больше года никакого героина. У него была хорошая работа, стабильные отношения», — говорила она мне, но ее речь становилась все более приглушенной и неразборчивой.
Только что она пережила самое ужасное утро в своей жизни. Она проснулась и обнаружила своего парня, человека, который явно находился на верном пути, лежащим без сознания на полу в ванной, бездыханного, окруженного характерными атрибутами героиновой инъекции. Она позвонила в службу спасения 911, которая сразу выслала к ней бригаду скорой помощи. Все это время она безуспешно делала ему дыхание рот в рот, а также вполне адекватный, но не давший никакого эффекта непрямой массаж сердца. По прибытии фельдшеры обнаружили у мужчины фибрилляцию желудочков; после нескольких ударов током у них получилось восстановить нормальный ритм сердца. Они закрепили на его лице кислородную маску и помчались в ближайшую больницу.
В приемном покое ему провели интубацию и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, а также использовали специальное устройство, понижающее температуру тела до значений, гораздо ниже нормальных. Исследования показали, что у пациентов, переживших остановку сердца, восстановление работы мозга проходит успешнее, если понизить их температуру до очень низких значений
[191]. Это делается при помощи специальных подушек, наполненных холодной водой, которые обертывают вокруг грудной клетки и конечностей. Вместо нормального значения в 37 °C некоторым пациентам с остановкой сердца идет на пользу понижение температуры даже до 33 °C. Замедление всех метаболических процессов дает организму время восстановить некоторые из жизненно важных функций. После охлаждения пациента перевели в отделение интенсивной терапии, где мы с ним и встретились.
Его девушка спросила, какие у него перспективы. Я ответил, что не знаю, и это было правдой. Процедура охлаждения рассчитана на 48 часов: мы собирались сутки понижать температуру тела, а потом медленно ее поднимать. В течение всего этого времени электроды, подключенные к его голове, регистрировали активность его мозга. В эти первые двое суток было крайне важно, чтобы он ничего не чувствовал, поскольку тот холод, в который мы его погрузили, был бы просто невыносимым. Из-за этого сознание таких пациентов обычно отключают лекарственными препаратами. Это делает проведение ключевого для оценки вероятности восстановления работы мозга неврологического обследования невозможным — на фоне паралитиков реальная картина просто не видна.
