Ключевое значение при принятии таких решений имеет еще и то, как информация подается больному. Обычно источником сведений, которые пациент использует при составлении завещания о жизни, является врач, и то, как он преподносит их в разговоре, может повлиять на то, какой выбор сделает пациент. Когда врач называет инкапсулированную карциному молочного протока (самую раннюю стадию рака молочной железы) неинвазивным раком, а не, скажем, новообразованием молочной железы, пациенты с гораздо большей вероятностью выберут хирургическое удаление
[430]. То, как врачи представляют данные статистики — используют ли они процент благоприятных или неблагоприятных исходов, описывают ли краткосрочные или долгосрочные эффекты, а также насколько углубляются в детали, может также предопределить, к чему склонятся пациенты. До четырех из пяти пациентов меняют свое мнение, если информация подана по-другому
[431].
У врачей не всегда получается разговор с пациентами на эти трудные темы. Много раз мне приходилось испытывать страшную неловкость из-за того, как мой коллега описывал пациенту деликатную ситуацию. По правде говоря, у врачей хорошо выходит обсуждать действительно катастрофические и совершенно безобидные случаи. Однако определенность — это редкость в медицине, и потому она не характерна для большинства ситуаций, с которыми мы сталкиваемся в реальности. Беда в том, что как раз тонкости врачам не всегда силам, и это, вероятно, можно понять. Нюансы и оттенки трудно передать, особенно если мы имеем дело с гипотетическими рассуждениями.
Наиболее важным фактором, определяющим исход разговора между врачом и его пациентом, я бы, пожалуй, назвал самочувствие второго. Здоровые люди с меньшей вероятностью воспримут подобные разговоры всерьез, в отличие от тех, для кого смерть стала вполне реальной перспективой. Когда я спрашиваю молодых здоровых пациентов, думали ли они когда-нибудь о процессе умирания, я знаю, что большинство людей, которые никогда близко не сталкивались с современной смертью, плохо ее представляют. Я также знаю, что любое решение, к которому приходит пациент, не является окончательным и может быть изменено. В одном опросе пациентов, которые ранее подписали завещание о жизни и выбрали при этом полный объем оказываемой медицинской помощи, лишь 43 % хотели аналогичного ухода, когда им задавали тот же вопрос два года спустя
[432].
Конечно, чтобы усвоить это, мне необязательно было читать научные журналы. Многое заставляет людей снова задуматься о том, как бы они хотели умереть. Новый диагноз, новая госпитализация, успешный курс химиотерапии, безусловно, могут изменить настрой пациента, однако существуют и другие факторы, менее очевидные, но отнюдь не редкие в моей практике. Наблюдение за тем, как болеет и страдает близкий человек, ожидание важного события (свадьбы или рождения внука), шанс добиться важной цели — все это может влиять на предпочтения пациентов. Это влияние настолько сильно, что в одной из больниц, где я работал, предварительные медицинские распоряжения даже не вносились в электронную медицинскую карту пациента: что, если он не хотел применения чрезвычайных мер в день последней госпитализации, но с тех пор передумал? Вполне возможно, что пациенту не окажут ту помощь, которой он хочет, поскольку врач сделает ошибочные выводы из пожеланий, высказанных человеком в совершенно иных обстоятельствах.
К недостаткам завещаний о жизни также можно отнести то, что их формулировки либо слишком расплывчаты, либо слишком конкретны. Нью-Йоркская ассоциация адвокатов опубликовала в качестве наглядного примера следующий текст:
Если я нахожусь а) в неизлечимом состоянии, б) постоянно без сознания или в) в сознании, но с необратимыми повреждениями мозга… я не хочу применения сердечной реанимации…искусственного дыхания…кормления через зонд…антибиотиков
[433].
Хотя это завещание о жизни составлено с достаточной конкретностью, оно не поможет мне понять, чего хочет пациент, если у него разовьется тяжелая деменция или терминальная сердечная недостаточность (и то и другое является неизлечимым состоянием), а затем случится воспаление легких, что не смертельно и часто может быть излечено лишь пероральным приемом антибиотиков, но, возможно, потребует нескольких дней на аппарате искусственной вентиляции, чтобы дать легким восстановиться. Многие завещания о жизни могут также содержать противоречия в инструкциях и потому теряют весь смысл. Один врач описал случай пациента, который был согласен на переливание крови в случае серьезных кровопотерь, однако был против эндоскопического вмешательства, которое могло бы устранить причину кровотечения и предотвратить подобные проблемы в будущем
[434]. Это похоже на уже упомянутого больного, который был согласен на подключение к аппарату ИВЛ, но возражал против сердечной реанимации.
Единственное место, где завещания о жизни действительно работают, — это необычный и красивый город Ла-Кросс на западе Висконсина. Расположенный в долине неподалеку от Миссисипи, со всех сторон окруженный холмами, Ла-Кросс в наше время часто называется лучшим в США местом для смерти. Я не знал об этом, когда пробовал лосось в ресторане на берегу Миссисипи или катался на машине по крутым склонам его холмов, наслаждаясь великолепными видами на долину. Находясь там, я бы никогда не подумал, что 95 % жителей Ла-Кросса, от подростков до 80-летних стариков, уже составили завещания о жизни
[435]. Хотя, что тут причина, а что следствие, установить непросто, стоит отметить, что в Ла-Кроссе самые низкие в стране подушевые расходы на здравоохранение, около 18 000 долларов в год на человека. Возможно, это связано с тем, что 98 % умирающих в Ла-Кроссе отказываются от продлевающих жизнь медицинских мер. Что характерно, абсолютно все жители Ла-Кросса, которым ранее проводили сердечно-легочную реанимацию, теперь, после кампании по популяризации завещаний о жизни, решили отказаться от новой реанимации, если в ней возникнет необходимость
[436].
