Через несколько дней мне сообщили, что около полудня кровяное давление женщины резко упало и, по всей видимости, ее жизнь вошла в смертельное пике. Действуя на автопилоте, я собрал команду отделения интенсивной терапии для оценки состояния пациентки. Даже стоя у ее кровати и выкрикивая указания, я видел, что никому из медсестер и других членов команды не нравилась эта ситуация. Направить такую пациентку в отделение интенсивной терапии для выполнения множества травмирующих процедур казалось чудовищной идеей, особенно учитывая, что никто из нас не был уверен, хотела ли этого она сама. Я понял, что если я и могу чем-то помочь, то не здесь. Я попросил коллегу взять на себя руководство процессом, пошел на сестринский пост и еще раз набрал номер адвоката.
К счастью, он быстро подошел к телефону. Во время нашего разговора медсестры, социальные работники и консультанты по этике, с которыми мы чуть ранее советовались о судьбе этой больной, в нетерпении сгрудились вокруг меня. Я чувствовал себя как хирург начала XX века, который проводит операцию в амфитеатре. Я объяснил адвокату, что команда отделения интенсивной терапии готова забрать пациентку и провести почти наверняка бесполезные и чрезмерные процедуры. Пытаясь выиграть время, он начал говорить, что не уверен, разрешено ли ему законом отказаться за пациентку от реанимации и интубации. Когда я стал настаивать, он предположил: «А что, если вдруг появятся ее родственники, которые не согласятся с этим решением?» Я ответил, что это, во-первых, маловероятно, а во-вторых, уже не важно на этом этапе, и он наконец согласился, что отказ от интенсивных мер соответствует объективным интересам пациентки. Спустя несколько мгновений подписанный бланк отказа начал выползать из факса.
Когда я положил трубку, заметил, что все по-прежнему смотрят на меня. Мы уже много дней общались с этим адвокатом, и вот он наконец уступил. Назначенные судом представители не застрахованы от конфликта интересов: эта работа оплачивается ежегодно, и, следовательно, появлению очередного чека на их столе способствует долголетие пациента, а не качество его жизни
[492]. Однако в тот момент я чувствовал такой восторг, какого не испытывал никогда прежде, даже после успешной операции или удачного доклада. Единственная цель нашей команды состояла в том, чтобы следовать объективным интересам этой пациентки и ради всех тех, у кого нет возможности высказаться, ради самой незащищенной части населения; этот небольшой эпизод много значил и для меня, и для тех, кто поддерживал меня, стоя рядом.
Днем в больнице шумно, все находится в постоянном движении и все наполнено жизнью, несмотря на ее очевидный подтекст. Ночью обстановка совершенно меняется. Становится тише и темнее. Тьма не просто пронизывает стены и этажи, она также проникает и в души обитателей. Медицинский персонал, работающий в ночные смены, — это совершенно особый тип людей. Есть много медсестер, которые работают практически только по ночам; для них очень характерно стремление к самостоятельности. В ночную смену в больнице, наверное, в десять раз меньше врачей, чем днем, — и те немногие врачи, которые работают по ночам, обычно находятся на самых нижних ступенях иерархии. Я бы слукавил, если бы сказал, что темнота на меня не действует.
В одну из таких ночей, когда я вел около шестидесяти больных, медсестра сообщила мне по пейджеру, что скончалась одна из пациенток, которая состояла в списке ожидания на пересадку костного мозга. Это не было неожиданностью: пожилая женщина уже много лет боролась с лимфомой, и ее семья в конце концов сочла, что это больше не имеет смысла, решив пойти по «пути комфорта» и отказаться от искусственного поддержания жизненных функций. Интерны, предвидя такое развитие событий, на всякий случай уже даже заполнили за меня свидетельство о смерти.
Когда я зашел в палату, там было совершенно темно, пока я не включил пару темно-желтых лампочек у изголовья кровати. При свете стало видно очень худое лицо, на которое отбрасывали тень надбровные дуги. Пациентка была такой же бледной, как и простыни, которыми она была накрыта, а ее щеки были настолько впалыми, что я даже задумался, не соприкасаются ли они у нее во рту. Для меня было странно, что я в первый раз увидел эту женщину практически сразу после смерти.
После того как я констатировал смерть, мне пришлось сделать звонок, который должен был стать для кого-то худшим в жизни. Я нашел телефонный номер ее мужа и набрал его. По голосу мужчина как будто запыхался — я понимал, что, когда он увидел номер больницы, он уже подготовил себя к худшему. Я представился и сообщил ему, что его жена умерла.
За моей репликой последовало молчание. Молчание прервалось словами, которые я меньше всего рассчитывал услышать: «Спасибо, доктор. Спасибо, что сообщили мне об этом». Я был смущен. Я не сказал ничего, кроме того, что она умерла, не испытывая боли. Я вернулся к заполнению документов, отправке электронных писем врачам пациентки и размышлениям о том, требуется ли передать это дело судебно-медицинскому эксперту. Пока я занимался всем этим, приехали муж и сын пациентки. Они оба были в пижамах и выглядели так, будто только выпрыгнули из кровати и увидели, что на них стремительно едет грузовик. Медсестры провели их в палату, в которой уже было прибрано.
Я зашел вслед за ними, положил руку на плечо старшему из мужчин и сказал: «Мне очень жаль». Тот начал плакать и ответил: «Мне тоже». Медсестра, которая знала семью гораздо лучше меня, сжала его руку и потянулась за ближайшей упаковкой бумажных платков. Она достала свой телефон и показала мужу пациентки сделанную всего неделю назад фотографию его покойной жены, где она лежала со своим пуделем на коленях. Команде трансплантологов, вопреки бесчисленным логистическим трудностям, удалось организовать визит ее собаки в больницу. «Она так долго боролась, но после этого, думаю, решила, что с нее довольно», — сказал мне ее муж.
Пока я искал, что ответить, зазвонил мой пейджер, и мне пришлось заняться другой ситуацией. Я больше никогда не видел ни эту семью, ни покойную. Вскоре медсестры организовали перевод тела в морг, дезинфицировали палату и подготовили ее для следующего больного. Когда утром я сообщил членам команды о смерти пациентки, один из интернов тяжело вздохнул, но у него не было времени особенно грустить, поскольку других пациентов хватало.
По сравнению с тем, до какой степени мы одержимы предупреждением, предотвращением, отсрочкой и смягчением смерти, медицина на самом деле не имеет какого-либо представления о том, что можно сделать для семьи пациента после того, как тот умер. Дело в том, что врачи не несут никакой юридической ответственности за опекунов и членов семьи. В случае мирной смерти это может не иметь такого значения, как в случае смерти тяжелой или сопряженной с травмами. В конечном итоге ситуация часто выглядит так, будто членов семьи выбросило на берег после самого сильного в их жизни шторма.
Исторически, когда конец был уже близок и предстоящее зрелище должно было быть не из приятных, вокруг кровати больного задергивались шторы, двери в палату закрывались, а семью просили подождать снаружи, пока врачи и медсестры занимались своим делом. Для пациента, который захотел получить все возможные процедуры, уход из жизни обычно сопряжен с тем, что медсестра или врач совершают резкие надавливания на его грудную клетку основаниями ладоней, не сгибая руки в локтях. Безусловно, находящиеся в коме и умирающие люди едва ли чувствуют, что происходит на фоне бесчисленных введенных в их тело игл и надетых на их лица кислородных масок. Но излишне говорить, что это жестокая, болезненная, хаотичная смерть, от которой врачи на протяжении многих лет хотели оградить членов семьи в надежде, что она не оставит неизгладимого следа в их душах.
