Однако и в отделении реанимации ее состояние оставалось крайне тяжелым (84 % вероятности летального исхода), с отрицательной динамикой. Спустя 18 часов после перевода пациентки в реанимацию развилась остановка сердечной деятельности. Через 30 минут безуспешных реанимационных мероприятий констатировали биологическую смерть.
Вскрытие показало, что на биопротезе в позиции аортального клапана отсутствует один шов с прокладкой и определяются признаки острого тяжелого циркулярного инфаркта левого желудочка. В стволе левой коронарной артерии, питающей саму сердечную мышцу, нашли улетевшую с протеза злосчастную тефлоновую прокладку, которая хоть и не перекрывала полностью его просвет, но вызывала сильный спазм сосуда, препятствующий нормальному кровотоку. Таким образом, причиной смерти стало осложнение протезирования аортального клапана – острый эмбологенный инфаркт миокарда вследствие развязывания шва и миграции тефлоновой прокладки в ствол левой коронарной артерии.
Этот случай заслуживает внимания, потому что подтверждает тезис о том, что в кардиохирургии мелочей нет. На третьем узле порвалась лигатура. Для некоторых видов шовного материала завязывания трех узлов бывает достаточно. Но есть правило: количество узлов должно соответствовать номеру нити плюс два узла. То есть при использовании нитей 3/0 положено вязать 5 узлов. Вероятность того, что нить развяжется, если узлов наложено мало, достаточно высока. В данном случае фактически было завязано всего два узла, потому что третий, на котором произошел разрыв, изначально несостоятелен. Прокладки располагались со стороны полости желудочка и были плохо видны из аорты. В любом случае надо было попытаться увидеть прокладку через просвет протеза и, захватив ее кончиком зажима или диссектора, удалить. При биологическом протезе это иногда возможно, при механическом – нет.
Но тут срабатывает психологический фактор. В силу простой логики наложить один шов должно быть проще и быстрее, чем 12–14, необходимых для перефиксации всего протеза. На практике все иначе. Когда клапан уже посажен или фиксирован на большем протяжении окружности, наложение единственного шва может представлять большие технические трудности. Это иногда занимает минут 10–15. В принципе, за это время можно отсечь протез и перешить его заново. Но оставлять нефиксированную тефлоновую прокладку в полости левого желудочка неправильно.
Чтобы не искушать судьбу, хирург должен быть морально готов и настроен на такую тактику. Быстро принятое решение позволяет весьма незначительно увеличить время пережатия аорты. В данном случае скорость принятия решения будет иметь большее значение, чем все остальные факторы. Однако решение было принято хирургом неверное – русское «авось пронесет». Могло ли «пронести»? Могло. Прокладка могла быть прижата соседними швами к оплетке протеза или даже улететь, но не в ствол коронарной артерии, а куда-нибудь в сосуды ноги. И все бы обошлось. К несчастью, в тот раз «не пронесло».
Ошибки и логика
Сначала короткое «лирическое», а точнее философское, отступление на тему логики. А потом – к ошибкам. Само понятие «ошибка» очень широкое и потому является философской категорией, а врачебная ошибка – только частный случай.
Медицина – сфера в значительной степени практическая. Но фундаментальные законы, в том числе и законы логики, действуют столь же неотвратимо, как и в любой другой области. К сожалению, логику давно перестали преподавать в медицинских вузах и с ее законами врачи мало знакомы. Иногда они кажутся очень мудреными, но есть несколько достаточно простых постулатов, о которых стоит помнить, чтобы меньше ошибаться.
Вот некоторые простые правила классической логики применительно к медицине:
• правило ясности – умение создать отчетливое представление о предмете мысли, которое может быть выражено в виде пространственной модели, идеи, образа. Это может быть рисунок, чертеж, символ. Хирургия во многом построена на принципе наглядности. Простая схема операции заменяет любые долгие объяснения;
• правило точности, то есть соответствие известному образцу, норме. Точное мышление обладает определенностью, а именно соблюдает границы изменчивости, не нарушает установленный порядок. Давайте четкие определения, и вы избавите людей от недоразумений. Еще во время Франко-прусской войны генерал фон Мольтке говорил, что если вы можете быть неправильно понятыми, вы обязательно будете поняты неправильно;
• правило пропорциональности. Надо видеть и соблюдать пропорции, соразмерность в порядке наших мыслей. Как результат – гармония в финале. Очень опасен «эффект прожектора», когда, увидев подтверждение своего предположения, как бы высвеченное лучом, человек забывает обо всем остальном, что находится рядом, но вне его луча. Об этом подробнее чуть позже;
• правило простоты требует избегать неоправданных усложнений. Формула этого принципа: «Бесполезно делать посредством многого то, что может быть сделано посредством меньшего».
У нас работали два анестезиолога. Оба очень опытные, с большим стажем работы в кардиохирургии. Но один, привозя пациента из операционной в отделение реанимации, сразу устанавливал в венозную магистраль даже не трехходовой краник, а специальный планшет с десятью портами для введения лекарств, по пять с каждой стороны, и вставлял в них шприцы с лекарственными препаратами. А потом сидел у койки и манипулировал этими шприцами, как будто играл на музыкальном инструменте, поочередно нажимая на клавиши. Второй же практически ничего не вводил, только изредка корригировал возникающие отклонения. Результат был одинаков. Но повторить манипуляции первого для начинающих и малоопытных анестезиологов было практически невозможно. А попытки сделать это становились иногда даже опасными. По аналогии можно привести пример с двумя водителями, ведущими автомобили по прямой, – один из них постоянно делает рулем быстрые частые движения вправо-влево, а другой практически бросил руль и только слегка подправляет его при отклонении в сторону. В обоих случаях автомобиль едет прямо, но в первом случае требуется постоянная напряженность, приводящая к повышенной утомляемости, а во втором – можно быть расслабленным.
Умозаключение – переход от достоверных или считающихся таковыми посылок к выводу, который является итоговым суждением, вытекающим из двух предыдущих. Именно посылки задают тон в умозаключениях. Устойчивые сочетания трех простых суждений, связанных между собой, получают в логике статус законов – положений наивысшей степени достоверности. Законы логики объективны и соблюдаются всеми людьми вне зависимости от знания об их существовании.
Аристотель выделял три основных закона формальной логики: закон тождества, закон противоречия (непротиворечия) и закон исключенного третьего.
Закон тождества по Аристотелю заключается в том, что «любое высказывание (мысль, понятие, суждение) на протяжении всего рассуждения должно сохранять один и тот же смысл». Отсюда следует важное требование: запрещается тождественные мысли принимать за различные, а различные – за тождественные. Поскольку естественный язык позволяет выражать одну и ту же мысль через различные языковые формы, то это может стать причиной подмены исходного смысла понятий и замены одной мысли другой. Это же служит основанием для часто встречающегося объяснения ошибочных действий: «Меня неправильно поняли».
