Ответ чрезвычайно прост. Если люди подошли к реке с разных сторон, то они без проблем перебираются на другой берег, сменяя друг друга. Если же они подошли одновременно к одному берегу, то задача не имеет решения. Так и в медицине надо стараться увидеть проблему в целом, и решение стоящей проблемы упрощается. А теперь непосредственно о врачебных ошибках.
Узкая специализация в медицине имеет свои позитивные и свои негативные стороны. С одной стороны, специалист, знающий все надводные и подводные камни какой-нибудь патологии, очень высоко ценится. Но часто искусственное замыкание врача на единственной интересующей его проблеме создает предпосылки для ошибок. Как говорил Козьма Прутков, «специалист подобен флюсу – полнота его односторонняя». Другая распространенная ситуация – чрезмерная уверенность в правильности своего диагноза и подгонка клинико-инструментальных данных под определенную версию.
Отсутствие широты мышления проявляется и в таком варианте, как «эффект прожектора» – выявление одной патологии выключает поиск другой, оставшейся вне «луча прожектора». Начну, как всегда, с клинического случая. Поступает к нам 18-летний паренек с острым инфекционным поражением одного из клапанов сердца. С диагнозом все ясно – лихорадка, при УЗИ – инфицированные тромбы на клапане с выраженным нарушением его замыкательной функции. Надо быстро оперировать, пока нет «подстрелов» со створок пораженного клапана и тяжелой сердечной недостаточности. На второй-третий день оперирую.
Из правостороннего доступа подключаю аппарат искусственного кровообращения, останавливаю сердце и вскрываю левое предсердие. Все честно: вижу рыхлые флотирующие, то есть подвижные, вегетации и частичное разрушение одной створки митрального клапана, довольно локальное. Понимаю, что такой клапан можно сохранить, а не протезировать. Зачем молодому парню механический протез в сердце, требующий пожизненного приема разжижающих кровь препаратов? Стараясь сократить время полной остановки сердца, быстро удаляю инфицированные ткани, делаю пластическую реконструкцию митрального клапана, проверяю его на герметичность. Все отлично – замыкательная функция восстановлена полностью. Быстро зашиваю, удаляю по стандарту воздух и запускаю сердце. Все вроде бы быстро и красиво.
Но в реанимации пациент долго не просыпается, а через несколько часов у него возникают судороги. Сердце работает отлично, нарушений газообмена нет, по дренажу из плевральной полости, что называется, слезы, а пациент в коме. Понимаю, что проблемы с головным мозгом, вероятнее всего, из-за воздушной эмболии, то есть попадания воздуха в его сосуды. В общем, вспоминать страшно. Судорожные приступы сохранялись несколько дней с периодичностью в несколько часов, потом стали реже и исчезли примерно через неделю. Только на 13-е сутки пациент открыл глаза. Пришлось поставить трубку в трахею прямо через кожу на шее, чтобы продолжать искусственную вентиляцию легких. Все внутренние органы работали без проблем – вот что значит молодой организм! Постепенно стали восстанавливаться функции центральной нервной системы.
Мы не часто наблюдаем, как это происходит, а тут все было очень впечатляюще. Сначала парень начал узнавать близких, потом стал говорить (после удаления трубки из трахеи и перевода на самостоятельное дыхание), двигаться, вставать. К счастью, двигательных расстройств удалось избежать. Но человек разучился читать. Напрочь забыл алфавит. И вдруг, что называется в один прекрасный момент, действительно в одночасье, к нему вернулась и эта способность. В общем, пробыл он у нас около двух месяцев, после чего был переведен для реабилитации в неврологическое отделение, откуда и был выписан домой. Впоследствии он вышел на работу, женился и жив до сих пор. Я это узнал от его родителей, которые не раз приходили в клинику уже со своими проблемами.
Но здесь речь идет не о хирургической победе, а о хирургической ошибке. Когда парень через год после операции в добром здравии пришел на консультативный осмотр с направлением из поликлиники, где было написано «Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки», я сначала посмеялся – я же видел это сердце изнутри. Но когда взял его в УЗИ-кабинет, то был поражен. У парня действительно был гемодина-мически значимый, то есть довольно большой, дефект в перегородке между предсердиями. Как я его не заметил при первой госпитализации и во время операции – просто поразительно.
Сейчас мне понятно все. Сработал «эффект прожектора». В первый раз, когда я его смотрел с помощью УЗИ, сразу бросилась в глаза патология митрального клапана – массивные рыхлые подвижные инфицированные тромбы (вегетации), большая струя обратного тока крови. А дефект в перегородке не заметил. В обычном режиме его не всегда видно, а при цветной допплерографии все забивала яркая засветка от струи крови из левого желудочка при митральной недостаточности. Какие-то потоки в правом предсердии могли быть расценены как относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Это была первая ошибка.
Вторая ошибка была допущена в операционной. После вскрытия камер сердца надо было провести ревизию, тщательно все осмотреть, а не браться сразу же за бросающуюся в глаза патологию клапана. Не в свое оправдание, а просто для объяснения ситуации самому себе могу сказать, что этому способствовало рассечение грудной клетки не посередине, а справа между ребрами. В этом случае хирург входит в сердце не через полость правого предсердия и межпредсердную перегородку. Тогда мы просто не смогли бы не заметить ее дефекта. Более того, тогда бы мы его расширили и через него делали бы пластику митрального клапана. А в нашем случае разрез стенок сердца производился через боковую сторону левого предсердия, после чего крючком, напоминающим гинекологическое зеркало, приподнимали ту стенку предсердия, которая как раз и представлена перегородкой. Таким образом, дефект перегородки располагался под широкой поверхностью зеркала-крючка и поэтому не был виден. Чтобы его обнаружить, надо было перед зашиванием стенки предсердия удалить крючок и снизу вверх заглянуть в область перегородки.
Но «эффект прожектора» вначале и нарушение методики оперирования в конце сделали свое черное дело. Я имею в виду то, что любое хирургическое вмешательство должно начинаться и заканчиваться ревизией. Причем не могу сказать, что ревизии не было вообще. Нет, она была, но проводилась именно «в свете прожектора» то есть для оценки надежности санации камер сердца и митральной пластики, а не в классическом варианте – осмотреть все.
Опыт в медицине – вещь очень полезная. Хорошо иметь собственный опыт, но в молодости его не может быть по определению. Зато есть коллективный опыт, изложенный в книгах, статьях и других публикациях. Поэтому читать желательно много и при этом – «правильные» книги. Кроме того, полезно участвовать в работе научных конференций, съездов и разных «междусобойчиков». По мнению моего учителя Михаила Ивановича Лыткина, один день участия в конференции заменяет месяц работы в библиотеке, потому что на подобных мероприятиях преподносится в доступной и удобной форме концентрированный коллективный опыт, тем более представленный специалистами именно в этой области.
Но книги книгами, а в реальности каждый набивает свои собственные шишки, потому что теоретически, может быть, и надо сделать по-другому, но пока не столкнешься с осложнениями на практике, все равно будешь верить в свою непогрешимость. Мне вспоминается, как в первые годы работы в клинике я взял на стол пациентку с аппендикулярным инфильтратом (вариант аппендицита). Хватило впечатлений на всю оставшуюся хирургическую жизнь. Операцию начал под местной анестезией. Сделал разрез в правой подвздошной области и медленно продвигался к брюшине, пока вдруг неожиданно не «провалился» в какую-то полость. Ввел в нее палец и понял, что это слепая кишка, которая была вмурована в воспалительный инфильтрат. Хорошо, что в академических клиниках всегда есть «железная» страховка в лице ответственного хирурга. В тот раз мне повезло, что таким ответственным хирургом был замечательный проктолог Вилен Юрьевич Клур. Он был срочно приглашен в операционную, и ситуация разрешилась грамотно и без особых последствий для пациентки.
