Во-вторых, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия сопровождается тяжелыми нарушениями сердечного ритма, что, в свою очередь, нередко заканчивается внезапной сердечной смертью. Поэтому, в частности, какая-то часть пациентов попадает к кардиохирургам. Казалось бы, чего проще – выстриг кусок межжелудочковой перегородки в нужном месте и освободил выходной отдел левого желудочка от существовавшего препятствия. Но и здесь есть свои нюансы – например, где именно выстригать и сколько.
Это патология нечастая. Судя по публикациям, большого опыта в нашей стране по этой проблеме ни у кого нет. Как-то ко мне обратился хороший знакомый, супруга которого страдала именно этим заболеванием. Как всегда, началось все с общения с кардиологами. Но наблюдение за пациенткой в течение года все же свидетельствовало о необходимости проведения операции. Муж пациентки собирался везти ее куда-нибудь за границу. Но это ведь тоже не гарантия, что попадешь к знающему именно эту патологию хирургу. Мы много лет сотрудничаем со швейцарским кардиохирургом Паулем Фогтом, работавшим в Базеле, но часто приезжавшим в Россию. Неоднократно работали вместе, что называется, «у станка».
На одном из симпозиумов, проводимых нами у себя в Санкт-Петербурге, он как раз был приглашен прооперировать молодого парня с очень непростой подобной патологией, который в детстве уже был оперирован по поводу врожденного порока сердца. Несколько лет парень прожил относительно неплохо, но к 18 годам у него сформировался тяжелый порок, устранить который никто не брался. Пауль блестяще провел эту операцию. При этом он буквально вырубал из левого желудочка огромные куски рубцово-измененных тканей и делал это уверенно, со знанием дела.
Я позвонил Фогту и в разговоре с ним еще раз убедился, что он эту патологию знает достаточно и в свой следующий приезд готов прооперировать пациентку в нашей клинике. Так и случилось. Все прошло отлично. Но больше всего мне понравилось то, что Пауль во время операции подробно рассказал о «подводных камнях» и анатомических ориентирах, показывая их на пациентке, с тем чтобы помочь мне в дальнейшем избежать проблем. После этого у нас была еще пара-тройка таких совместных операций, но мне очень хотелось еще раз уточнить нюансы именно во время операции и именно у Пауля. Так нередко бывает – когда сначала смотришь, потом делаешь сам, а потом еще уточняешь детали. И тогда все становится понятным.
К счастью, так и получилось. Я брал на стол пациентку с сочетанной патологией и узнал, что приехал Фогт. Он откликнулся на мою просьбу, приехал в клинику, поучаствовал в операции, проведя небольшой наглядный урок для специально собравшихся молодых хирургов. Это было очень полезно для всех.
Но здесь речь идет об ошибках, а не об успехах. Так вот, меня подтолкнула к приглашению П. Фогта драматическая ситуация, о которой я узнал накануне, буквально дней за пять до своей операции. В одном из стационаров города оперировали молодого человека 27 лет с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией. Собственный опыт в хирургическом лечении именно этой патологии у хирургов был небольшой (все-таки, как я уже говорил, она встречается не так часто, как другие пороки сердца). Но была уверенность в простоте выполнения подобных вмешательств. Пациенту просто высекли фрагмент межжелудочковой перегородки, при этом еще и повредив ее саму. Возникший дефект ушили одним швом на прокладках, который после возобновления сердечной деятельности прорезался. В общем, получили миллион проблем, в результате чего через несколько дней пациент погиб. Я не участвовал в операции, не видел ее хода, поэтому не берусь судить о технических ошибках. Наверное, они были. Но дело совершенно в другом. Можно было не торопиться с операцией и отложить ее максимум на неделю до приезда того же Пауля Фогта, о визите которого было заранее известно. Но уверенность в том, что операция технически проста, а собственный кардиохирургический опыт является гарантией успеха, привела к трагедии.
К сожалению, можно констатировать, что очень часто врачи общаются с пациентом второпях, на бегу. Редко встречаются такие, кто внимательно выслушает больного, а это очень важный момент. И если во время консультаций узких специалистов, у которых прием осуществляется по записи и время строго ограничено, это еще как-то может быть оправдано, то в общении лечащего врача с пациентом такое недопустимо. Но лечащие врачи тоже нередко куда-то спешат. Поэтому перепутывание дат, результатов анализов, ошибочные записи и прочее – не такая большая редкость.
Последний живой пример. Утром перед операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) просматриваем видеозапись коронароангиографии, чтобы окончательно решить вопрос о необходимости шунтирования в том числе и правой коронарной артерии. После коротких дебатов решаем, что шунтирования она сейчас не требует. Открываю историю болезни, читаю предоперационный эпикриз и не верю своим глазам. Там черным по белому написано: «90 % устьевой стеноз правой коронарной артерии и субокклюзия в средней трети». Другими словами, шунтировать ее просто необходимо. Пересматриваем коронарку еще раз. И близко нет ничего подобного. Я отправляю лечащего врача к заведующему эндоваскулярным отделением, чтобы тот пересмотрел сам видео еще раз и переписал официальное заключение во избежание недоразумений, если возникнут какие-то разборки потом.
Минут через 10 приходит с поникшей головой доктор, работающий в отделении первый год, и сообщает о своей ошибке. При составлении предоперационного эпикриза он использовал трафарет и по недосмотру не изменил в нем данные коронарографии. Хорошо, что у нас сработала система перестраховки. Но при большом потоке пациентов и загруженности кардиохирургов, особенно из числа руководителей, вполне возможны и такие ошибки. Оперирующий хирург (из числа руководителей) просматривает несколько коронарограмм накануне, обговариваются показания и детали операции, а дальше в задачу лечащего врача входит напомнить о данных коронарографии и о намеченном и обсужденном плане операции. А тут такой ляпсус! В итоге ошибки удалось избежать, но ординатор предупрежден, что при повторении подобного он будет вынужден искать другое место работы.
Я знаю стародавний случай, относящийся к 70-м годам прошлого века (но абсолютно реальный!), когда пациенту с раком легкого вскрыли грудную клетку на противоположной стороне. К счастью, хирургическое вмешательство должен был выполнять опытный академик И. С. Колесников, который пришел на основной этап операции и, не обнаружив опухоли, попросил показать рентгенограммы пациента. Оказалось, что рак легкого все же есть, но с другой стороны. Ассистенты были наказаны, а с больным пришлось объясняться отдельно. Следует отметить, в кардиохирургии такого не бывает из-за того, что сердце – орган непарный.
Компьютерное копирование дневников, эпикризов, обходов, консилиумов и т. д. существенно облегчает труд врача. Но бездумное копирование может приводить к ошибкам. Поэтому я требую от ординаторов, чтобы они перечитывали все написанное перед распечаткой. Если же на словах молодой доктор соглашается, но изо дня в день приходит с однотипными ошибками, делаются серьезные организационные выводы вплоть до избавления от такого специалиста, потому что граница между небрежностью и халатностью очень тонкая.
