Мне вспоминается еще один клинический случай, из категории произведших революционное воздействие на мое врачебное мышление. В конце 80-х годов в начале января меня вызывает начальник кафедры торакальной (госпитальной) хирургии академии, где я был преподавателем, и направляет в клинику пропедевтики внутренних болезней, где лежит женщина с подозрением на опухоль средостения. А мне тогда в директивном порядке было предписано заниматься новообразованиями средостения с целью написания докторской диссертации.
Еду, смотрю. Действительно, молодая женщина 29 лет, жена майора, обучающегося в одной из военных академий тогда еще Ленинграда. Имеет двоих детей. Одному 9 лет, а другому около года. Жалуется на сильную одышку и периодические подъемы температуры. Из анамнеза узнаю, что незадолго до Нового года поднялась температура и появилась сильная общая слабость. Пришел по вызову участковый врач, который сказал, что это ОРЗ, назначил жаропонижающее и ушел. После 2–3 дней приема назначенных препаратов лучше не стало. Муж в это время был в командировке. Повторный вызов врача – тот же результат: ОРЗ, жаропонижающие плюс антибиотик. Лучше не становится.
Приезжает муж. Даже не будучи медиком, видит, что жене совсем плохо. Он берет ее в охапку и везет в Центральную поликлинику Военно-медицинской академии. Там ее наконец осматривает терапевт, делают рентгеновские снимки грудной полости, на которых видно массивное затемнение левого легочного поля. Женщину срочно госпитализируют, а затем приглашают на консультацию торакального хирурга, то есть меня. При внешнем осмотре бросаются в глаза неактивное участие левой половины грудной клетки в акте дыхания и полное отсутствие дыхания слева при выслушивании. Спрашиваю: «Вас хоть кто-нибудь из врачей слушал?» Ответ отрицательный.
Сейчас многие врачи уповают на инструментальные методы диагностики и вообще не пытаются послушать пациента. Полагаю, что они изначально считают, что ничего там не услышат, а если и услышат, то вряд ли поймут. На самом деле в данной ситуации надо было просто приставить головку фонендоскопа к грудной стенке справа и слева. Справа отчетливое дыхание, слева – полная тишина. Не надо дифференцировать шумы, не надо выискивать и классифицировать хрипы. Ничего не надо. Требуется одно – сделать тот минимум, что положено сделать, – осмотреть пациента нормально по классической методике, преподаваемой на третьем курсе. И все!
Я говорю, что женщину надо срочно переводить к нам в клинику, на что терапевты радостно соглашаются (никто не любит заниматься тяжелобольными пациентами, особенно терапевты). Уже в своей клинике делаем снимки, выполняем ЭХО-кардиографию (тогда уже появились первые аппараты) и видим огромную опухоль средостения, прорастающую в сердце, и большое количество жидкости в левой половине грудной клетки. Беру шприц, вкалываю его в эту зону и получаю больше полутора литров жидкости, напоминающей по виду темную кровь. После такой процедуры легкое немного расправляется и больной становится легче дышать. Жидкость отправляется на цитологическое исследование, откуда приходит ответ: злокачественная ретикулосаркома, то есть опухоль, исходящая из клеток костного мозга.
Что делать? Оперировать бессмысленно. Пациентка продолжает задыхаться. Периодические откачивания жидкости из плевральной полости дают очень кратковременное облегчение. Везем препараты и пациентку на консультацию в НИИ онкологии и в ЦНИРРИ. Там диагноз сомнений не вызывает, но от пациентки все отказываются ввиду тяжести состояния. Предлагаются два варианта лечения – либо лучевая, либо химиотерапия.
Лучевые терапевты сразу сказали, что в таком состоянии она их лечение не перенесет. Химиотерапевты расписали лечение, но взять к себе отказались по тем же причинам. Возвращаемся к себе в клинику. Напротив нашей находится клиника факультетской терапии, специализирующаяся как раз на гематологических проблемах. Иду к ним. Говорят: «Да, патология наша, но брать ее мы не будем, опять же ввиду тяжести общего состояния. Лечите у себя. Мы дадим все препараты, и наш специалист будет приходить и смотреть ее ежедневно». Даже анализы они готовы были делать у себя. Ну хоть так!
Как сейчас помню, дали мне кучу картонных коробок с противоопухолевыми лекарствами (еле в руках поместились), и я пошел к себе. Вываливаю эту гору на стол, зову медсестру и говорю: «Набирай и ставь капельницу». Она в шоке от такого количества коробок. Да и у самого кошки на сердце скребут. Схема лечения простая – в первый день вводится вся эта куча препаратов (гора коробок просто потому, что в каждой из них по одному флакону) и дается 32 таблетки преднизолона. А потом преднизолон в той же дозе принимается еще в течение четырех дней, но уже без других лекарств. После 5 дней ударной терапии – три недели перерыв, а потом второй курс, опять трехнедельный перерыв и т. д. Всего 5–6 курсов. Мужу, который нас все время сопровождал, объясняю, что дела совсем плохи. Самое худшее может случиться в любую минуту. В общем, надо срочно вызывать тещу.
Поставили пациентке капельницу с лекарствами, скормили 32 таблетки преднизолона. Вечер, а я хожу мимо палаты и жду, когда надо будет проводить реанимационные мероприятия. Прокапали полную дозу препаратов. Вроде обошлось. Прихожу утром – жива. Более того, говорит, что чувствует себя значительно лучше. И так каждый день – лучше, лучше и лучше. Через две недели стала сама подниматься по лестнице на третий этаж без одышки. Но самое главное, что огромная опухоль, прораставшая в сердце, рассосалась, как сахарная головка, можно сказать, прямо на глазах. Никто из нас такого не мог себе даже представить. Через 2 недели мы ее выписали, а в дальнейшем она проходила лечение уже у гематологов. Я встретил ее через полгода, в сентябре, после очередного, 4-го курса химиотерапии. Вид у нее был цветущий, правда, женщина полностью облысела, но на этот случай имелся парик. В конце концов, жизнь дороже, чем утраченные волосы.
В данной ситуации молодая женщина могла погибнуть из-за невнимательного отношения участкового врача, который даже при повторном вызове не удосужился послушать пациентку, не направил ее на контрольное рентгенологическое исследование. Вряд ли здесь можно говорить о халатности, но небрежность и формальное отношение к делу налицо.
Я не люблю говорить об историях впечатляющих, но не вполне достоверных. Для меня очень важен источник. Лучше всего, когда им является публикация в серьезном научном журнале, подкрепленная фактами. Однако хочу рассказать историю, просто слышанную мной, но не на посиделках за «рюмкой чая», а на одном из обходов моего уважаемого учителя Михаила Ивановича Лыткина. За давностью лет некоторые детали стерлись из памяти, но суть сохранилась. Эта история тоже была приведена М. И. Лыткиным как случай врачебной ошибки, получивший неожиданный поворот и чуть не завершившийся трагически.
Женщине средних лет, страдающей от болей в животе и сильно похудевшей, врачи поликлиники установили диагноз «рак кишечника в последней стадии». Уровень обследования был, видимо, невысок, возможности ограниченны. Женщину признали неоперабельной и отправили домой медленно умирать. Жила она с мужем, который был простым работягой, но не мог спокойно смотреть на страдания жены. Он, скорее всего, понятия не имел об эвтаназии, когда человек сознательно принимает решение об уходе из жизни, чтобы избежать лишних страданий, однако решился на крайнюю меру. Он надумал облегчить страдания супруги, дав ей дозу какого-нибудь яда.
