В юридической диссертации А. В. Кудакова, защищенной в 2011 году, рассматриваются три признака врачебной ошибки: первый – когда объективно выраженные манипуляции медицинского работника отклоняются от установленных специальными документами требований, предъявляемых к качеству услуг медико-биологического характера (проблема стандартов и нестандартных действий!). Второй признак врачебной ошибки сводится к негативному результату избрания медицинским работником неправильных методов и средств диагностики и лечения в виде реальной опасности для жизни или здоровья пациента. Третий признак врачебной ошибки охватывает незнание либо самонадеянное игнорирование требований, предъявляемых к качеству оказываемых медицинских услуг, включая новые признанные наукой и активно используемые профессиональной практикой правила диагностики и лечения. Вот вам три юридических признака врачебной ошибки.
Когда-то в самом древнем из существующих (насколько мне известно) юридическом документе – своде законов вавилонского царя Хаммурапи – было прописано весьма жестокое наказание врачу за совершенную ошибку. Ему могли выколоть глаз, отрезать руку или ногу и т. п. Видимо, выражение «зуб за зуб», «око за око» имеет вавилонские корни. В Римском праве тоже был соответствующий закон Аквилия о врачебных ошибках, но не столь жестокий. Еще в I веке до н. э. римский писатель Филимон сказал, что только врачи и судьи могут убивать и не быть убийцами. Сейчас во многих западных странах существуют договорные отношения, которые определяют взаимоотношения врача и пациента по типу «сделал свою работу хорошо – получи гонорар, сделал плохо – может быть предъявлен гражданский иск».
Ни одна более или менее серьезная публикация по врачебным ошибкам не обходится без определения этого понятия, данного И. В. Давыдовским еще в 1941 году и приведенного выше. На мой взгляд, согласно элементарной логике, понятие «врачебная ошибка» должно иметь две составляющие: врачебная и ошибка. Именно простая логика требует расшифровки или критериев трактовки обоих компонентов этого словосочетания. Если медсестра по ошибке ввела не тот препарат, что привело к тяжелым последствиям, – это врачебная ошибка? Врач ведь сделал правильное назначение. Или это стоит назвать медицинской ошибкой? А если санитар, не имеющий никакого медицинского образования, но убирающий в операционной, допустил какую-то оплошность с серьезными последствиями – это врачебная ошибка?
Сейчас существует несколько вариантов подобного рода терминов: «врачебная (медицинская) ошибка», «ятрогения», «ятрогенное событие», «медицинское правонарушение», «дефект оказания медицинской помощи». Все они подразумевают примерно одно и то же, но четких критериев нет. В том числе и в юридических документах. Вернее, в первую очередь в юридических документах, хотя именно здесь важна точность формулировок. В рамках развития правовой системы появилась необходимость в создании правовых основ и понятия врачебной ошибки.
Кстати, впервые термин «ятрогения» предложил в 1925 году немецкий психиатр Освальд Бумке. Так он предложил обозначать психогенные заболевания, который возникают из-за неосторожного врачебного высказывания (с греч. iatros – «врач», genes – «порождающий», то есть «болезнь, порожденная врачом»). Согласно Международной классификации болезней, ятрогения – это любые неблагоприятные последствия медицинских процедур. К ним также следует отнести осложнения лечебных процедур, которые возникли вследствие действий медицинского работника, неважно, ошибочными или правильными они были.
При сборе материала для «Трактата о врачебных ошибках» вопрос, что же считать ошибкой, вставал постоянно. Ответ на него упрощенно был сформулирован так: «Ошибкой можно считать то, что ты сделал неправильно, в следующий раз никогда бы не повторил и не рекомендовал бы это своим коллегам». Но это скорее житейская, а не юридическая формулировка.
Каковы же критерии врачебных ошибок? Они могут быть очевидными или спорными. Вот несколько вариантов неверных действий (ошибок):
• ненадлежащее оказание или неоказание медицинской помощи;
• назначение лекарств не по показаниям;
• назначение лекарств при наличии противопоказаний;
• передозировка лекарств;
• нарушения установленных и принятых профессиональным сообществом рекомендаций;
• оставление инородных тел в организме больного;
• выполнение процедуры без информированного согласия пациента;
• отсутствие записи о выполнении процедуры (регистрации).
По сути, все это ошибки разной степени значимости. Но не все так однозначно. Даже передозировка лекарств может быть сознательной, когда врач заведомо идет на риск, существенно превышая предельно допустимую дозу. Это ошибка? Формально – да, по сути – нет. Но в суде же сидят не узкие специалисты, понимающие тонкость и критичность момента.
А неправильная организация лечебного процесса, приведшая к нежелательным последствиям, – это ошибка? Если да, то чья? Врачебная или административная?
Еще один спорный вопрос: куда отнести ошибку в диагнозе? Это ведь ошибка, притом абсолютно врачебная! Но, с другой стороны, есть совершенно реальная проблема под названием «трудный диагноз», по поводу чего написаны тысячи книг. Как быть в этих случаях?
В определении И. В. Давыдовского подчеркивается, что врачебная ошибка – это добросовестное заблуждение врача. Естественно, что если имеется умысел, то речь идет уже не об ошибке, а о преступлении.
Вот некоторые интересные сведения из зарубежной практики по материалам моей рабочей поездки по вопросам медицинского права в Марбург в начале марта 2019 года. В ФРГ подается около 10 000 исков по возмещению ущерба из-за врачебных ошибок. Около 95 % исков рассматриваются судами второй инстанции, так как сумма чаще всего превышает 100 000 евро.
В РФ в 2018 года было начато 2229 уголовных дел, из которых 1837 окончены. В суд направлено 265 дел, по которым вынесен 21 оправдательный приговор. Прекращено 1481 дело.
В Германии, например, главным критерием, который учитывает суд, являются последствия врачебной ошибки. Наказуемым считается несоблюдение «надлежащей тщательности». Этот термин многократно звучал в докладах немецких юристов. Возможно, это особенности перевода на русский язык. По сути «надлежащая тщательность» – это педантичность. Нарушение педантичности при обследовании и лечении пациента для судьи является поводом к вынесению довольно строгого наказания. В нашей стране представить это трудно.
В той же Германии интересен процесс определения размера материального и нематериального ущерба. Жестких установок нет. Однако для облегчения работы судей существует ежегодно обновляемый фолиант, где в виде таблиц собраны прецеденты 3200 судебных разбирательств по возмещению ущерба, связанного со здоровьем, за последние несколько десятков лет. Любой судья может этот фолиант открыть и с поправкой на инфляцию посмотреть, как оценивали подобные ситуации его коллеги. Для удобства все случаи систематизированы по анатомическим областям или по патологии (голова, конечности, утрата почки и т. п.). В нашей стране многие вопросы не проработаны, в том числе и размер вреда, нанесенного здоровью. Он рассматривается как совокупность утраченного заработка и расходов на лечение. А вот моральный вред – величина нематериальная, и единых критериев его оценки пока нет вообще.
