Самая же необычная история, иллюстрирующая тезис о значимости «мелочей» в кардиохирургии, мне попалась на глаза в одном из кардиохирургических журналов. Для тех, кто не знает, скажу, что фактически вся хирургия – это сплошное вязание узлов. Каждая нить завязывается как минимум тремя (а то и десятью-пятнадцатью) узлами. И таких узлов за операцию хирург вяжет сотни. А потом концы нитей срезаются. При этом остаются «усики». Они не должны быть слишком короткими, иначе узел может развязаться. Но нежелательно, чтобы они были и слишком длинными. Все же это инородный для тела материал. Нити могут быть как рассасывающимися в сроки от двух недель до полугода, так и не рассасывающимися вообще. Казалось бы, какая из проблем может быть «мельче» проблемы, какой длины усики оставлять. Ан нет! Приведу поразивший меня, всю свою сознательную жизнь вязавшего эти самые хирургические узлы, пример.
Дело происходило в итальянской Сиене. Женщина 69 лет поступила в приемное отделение с явлениями острой сердечной недостаточности. За два месяца до того ей были удалены весь желудок и часть левой доли печени по поводу рака желудка. Но за прошедшее с того момента время пациентка успела восстановиться и до последнего дня чувствовала себя хорошо. Ухудшение наступило внезапно и сопровождалось картиной шока. В связи с подозрением на расслаивающую аневризму аорты ей была экстренно выполнена компьютерная томография грудной полости, на которой было выявлено сдавление (тампонада) сердца жидкостью, скопившейся в околосердечной сумке, подтвержденное и данными эхокардиографии.
Больную сразу же перевезли в операционную. Была продольно распилена грудина и вскрыта околосердечная сумка. В ее полости оказалось 2,5 литра жидкой крови и свертков. После их удаления и стабилизации гемодинамики хирурги провели тщательный осмотр (ревизию) и выявили на нижней поверхности сердца, примыкающей к брюшной полости, кратерообразное углубление в стенке правого желудочка, из которого продолжалось поступление крови. Небольшое отверстие было ушито одним швом.
Оставалось не очень понятным, каким образом возник дефект стенки правого желудочка, поэтому после устранения источника кровотечения была продолжена ревизия. Связались с оперировавшим пациентку по поводу опухоли желудка хирургом. Он сообщил, что первая операция прошла штатно. После удаления всего желудка и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта путем наложения пищеводно-тонкокишечного соустья он для надежности прификсировал сформированную кишечную трубку к диафрагме одним швом из монофиламентного (прочного и нерассасывающегося) материала наподобие лески. Впоследствии оказалось, что, срезав нить, он оставил очень длинные «усы», которые «пробуравили» диафрагму, проникли через нее в полость перикарда и за два месяца «протерли» дырку в миокарде правого желудочка (сердце-то бьется безостановочно). В результате женщина едва не погибла от кровотечения. Вот вам и «мелочь» – несоразмерная длина оставленных «усиков» от наложенного шва даже в другом анатомическом регионе.
Список таких «мелочей» огромен. Возможно, это одна из самых частых причин ошибок в хирургии.
Примеры? Пожалуйста.
К нам в клинику из одной из городских больниц переводят женщину 62 лет с массивной тромбоэмболией легочной артерии. Другими словами, тромб из вен на ногах улетел в сосуды легких, и человеку стало невозможно дышать. Такие пациенты часто умирают в ближайшие часы после отрыва тромба. Состояние тяжелое, выраженная одышка, давление низкое. По данным спиральной компьютерной томографии с контрастированием все подтверждено – тромб-«наездник» в легочном стволе с почти полным его перекрытием. Срочная операция с продольным распилом грудины. Подключили АИК, удалили тромбы, отключились. Все вроде бы удачно. Больная пришла в себя, через какое-то время была переведена на самостоятельное дыхание, а еще через пару-тройку дней отправлена из реанимации в отделение интенсивной терапии для долечивания. Однако недоучли тот факт, что у пациентки очень большая грудь и разваливавшиеся на обе стороны половинки этой огромной груди тянут в разные стороны распиленную продольно грудину. В итоге – прорезывание проволочных лигатур и нестабильность грудины, потребовавшая ее репозиции через три недели после основной операции. Не учли размер груди и не надели вовремя специальный корсет или даже простой бюстгальтер. Мелочь? Мелочь, но повлекшая за собой тяжелые последствия.
Другая мелочь. Идет операция протезирования митрального клапана. Клапан обызвествлен – створки, которые должны быть тонкими и подвижными, превратились в каменистой плотности образования, которые при их удалении с помощью ножниц легко крошатся. В ситуации, когда образуется множество крошек, хирурги обычно заводят в полость левого желудочка длинную марлевую полоску, чтобы туда не попали крошки кальция. Потом ее удаляют вместе с оставшимися на ней фрагментами кальцината и отмывают полости сердца от, возможно, еще оставшихся крошек.
Здесь вроде бы ситуация подконтрольна, обызвествление ограниченное, крошек немного, и они были удалены без особого труда. В конце основного этапа дополнительно произведено по стандарту отмывание полости левого желудочка физиологическим раствором. Все как обычно. Но в раннем послеоперационном периоде у пациентки тяжелый инфаркт миокарда, от которого она погибает в первые сутки после операции. На вскрытии обнаружилось: маленькая крошка кальцината все же попала в переднюю межжелудочковую артерию и привела к ее тромбозу и развитию инфаркта.
Надо сказать, что в человеческом организме все происходит не по законам механики или гидродинамики, а по своим, биологическим законам. Если в водопроводную трубу попадает камешек, перекрывающий ее просвет на 10 %, – это не беда, так как поток протекаемой жидкости уменьшится тоже примерно на 10 %. Если же кальциевая крошка, по своим размерам составляющая те же 10 % от площади сечения сосуда, попадает в коронарную артерию, то она не просто незначительно уменьшает объемную скорость кровотока по артерии, но и вызывает спазм сосуда, повреждение его интимы в этом месте и развитие тромбоза, а следовательно, и инфаркта. Что и произошло. Не ввели марлевую турунду в полость желудочка. Вроде бы даже не было особой необходимости. Могли подстраховаться, но не сделали этого. Мелочь? Мелочь, но погубившая больную.
Это, конечно, редкость. За многие годы работы я помню всего два подобных случая. Один из них был еще в начале 80-х годов и возник при протезировании аортального клапана у 50-летнего мужчины. Тогда тоже все закончилось летальным исходом. Только на вскрытии выяснилась истинная причина смерти пациента. С тех пор при таких операциях я всегда прикрываю чем-либо устья коронарных артерий, которые хорошо видны. Но вот через 30 лет все равно столкнулся с такой же проблемой, на сей раз – с митральным клапаном (здесь устья прикрыть нельзя, но, как я говорил, можно было подстраховаться другим способом).
Еще одна «мелочь», хотя и не с такими тяжелыми последствиями. После самой обычной операции коронарного шунтирования в первые часы возникло кровотечение. Пациент взят в операционную повторно. При ревизии выявлен источник кровотечения – слетела клипса с одной из веточек внутренней грудной артерии. Неаккуратно наложенная клипса – тоже мелочь, но потребовалось проведение второй операции, а могло все закончиться гораздо хуже.
