Другой аналогичный случай. Один из молодых, но уже самостоятельных кардиохирургов с хорошими руками оперировал пациента – выполнял коронарное шунтирование на бьющемся сердце. Наложил два шунта, для одного из которых по стандарту взял фрагмент вены с ноги, а для другого использовал внутреннюю грудную артерию. Все прошло спокойно и обычно. Пациента перевели в палату реанимации, где у него спустя 4 часа возник эпизод фибрилляции желудочков фактически с остановкой кровообращения. Потребовалось 15 минут реанимации, после чего удалось кое-как восстановить сердечную деятельность.
Экстренно была выполнена коронарошунтография, которая выявила тромбоз шунта в месте подшивания сосудов к сердцу. Надо сказать, что если шунт просто тромбируется где-то на протяжении, то, как правило, катастрофы не происходит. По основному руслу артерии остается тот же уровень кровотока, с которым пациент жил до шунтирования. А вот когда тромбируется шунт в зоне самого шва, то кровоток по артерии прекращается полностью и возникает острый инфаркт миокарда. Именно это с пациентом и произошло. К счастью, больного удалось спасти, сначала восстановив сердечную деятельность, а затем взяв его на экстренную повторную операцию и перешив шунт. У нас доверительные отношения с молодыми хирургами, и автор первой операции сказал, что у него были сомнения, он опасался возникновения проблем, так как на участке вены, который был подготовлен для наложения анастомоза, были остатки венозного клапана. Он счел это неважным, но оказалось, что в реальности такая мелочь обернулась послеоперационным инфарктом миокарда, оказавшимся, к счастью, не фатальным.
Вообще ошибки могут возникать на самых разных этапах операции, и не всегда их частота соотносится как-то со сложностью вмешательства. Бывают ошибки, связанные просто с доступами к сердцу.
Привожу рассказ одного своего коллеги, профессора-кардиохирурга:
«То, что порой кажется простым и ясным, может быстро превратиться в катастрофу. Планировалась операция взрослой пациентке 53 лет с врожденным пороком сердца в форме дефекта межпредсердной перегородки, а фактически с единым предсердием и тяжелыми нарушениями сердечного ритма. Вес больной был 110 кг при росте 158 см. Доступ к сердцу путем продольного распила грудины осуществлял молодой ассистент, выполнявший эту манипуляцию уже не один раз. В то время в клинике не было хорошо известного сейчас электрического стернотома, и распил грудины проводился по считавшейся тогда классической методике с использованием пилы Джигли, представляющей собой косичку, сплетенную из нескольких проволок. Пилка проводилась под грудиной с помощью булавообразного проводника. Концы ее выводились наружу сверху и снизу от краев грудины.
…В кабинете раздается звонок: “Профессор! Вас срочно приглашают в операционную… профузное кровотечение”. Открывается на первый взгляд ужасная картина: при распиленной грудине широко открыто предсердие с хорошо просматривающимися всеми правопредсердными структурами и отверстием в межпредсердной перегородке, из которого хлещет темная венозная кровь. Систолическое давление было ниже 60 мм рт. ст. Гепарин уже был введен, и кровь из раны забиралась в контур аппарата ИК. Кулак ассистента был в полости предсердия, что хоть как-то уменьшало кровопотерю. Так как предсердие было увеличено в размерах, мне удалось свободные стенки взять на три окончатых зажима, подняв максимально вверх, экстренно подключить аппарат искусственного кровообращения, пережать аорту, остановить сердце (прокачиванием через его сосуды ледяного раствора с высоким содержанием ионов калия). Ограничиться пришлось только пластикой межпредсердного дефекта заплатой из ксеноперикарда. Хирургический “Лабиринт-3” для устранения нарушений ритма не проводился в связи с непрогнозируемой послеоперационной ситуацией в результате массивной кровопотери и возможной воздушной эмболией сосудов головного мозга (ради спасения жизни план операции нередко меняется по ее ходу). Пережатие аорты составило 15 минут, время ИК – 40 минут.
Больная была доставлена в отделение реанимации и интенсивной терапии на умеренной медикаментозной поддержке. На следующее утро пациентка проснулась и была переведена на самостоятельное дыхание. Отмечались признаки умеренной диффузной энцефалопатии, которые после 5 сеансов дыхания кислородом в барокамере купировались. В последующем ей провели радиочастотную аблацию, устранив и беспокоившие ее нарушения ритма. Пациентка наблюдается в клинике более 10 лет. Признаков сердечной недостаточности и дисциркуляторной энцефалопатии нет.
Ошибка хирурга при проведении стернотомии заключалась в недооценке размеров правого предсердия у возрастной пациентки с врожденным пороком сердца и неправильном проведении проводника под грудиной, что привело к перфорации предсердия с последующим его линейным повреждением при распиле грудины».
Этот же профессор привел и второй пример неправильного выбора доступа к сердцу у пациента с проникающим ранением грудной клетки слева:
«Ответственный хирург клиники, проводивший операцию, незадолго до этого вернулся из загранкомандировки, и его квалификация, казалось, была достаточной. Тем не менее доступ к органам переднего средостения он осуществлял через раневое отверстие в третье межреберье слева через большую грудную мышцу. Длина разреза была около 12–14 см, удалось ушить рану ствола легочной артерии. На этом операция была закончена, дренаж в левую плевральную полость проведен через отверстие в области левого соска.
В отделении интенсивной терапии в течение 10 часов состояние пациента не удавалось стабилизировать, и бригадой реанимации он был транспортирован в областную клиническую больницу. При осмотре выявлены признаки нарастающей тампонады сердца и высказано предположение о наличии другой раны сердца. Больной был срочно оперирован стандартным доступом через переднебоковую стенку грудной клетки с рассечением грудины. Выявлена тампонада сердца (сдавление его скопившейся в околосердечной сумке кровью). При рассечении листков перикарда (околосердечной сумки) обнаружено сквозное проникающее ранение правого предсердия. Свертки и кровь были удалены, раны предсердия ушиты на швах с прокладками. Место ранее ушитого касательного ранения легочной артерии было герметично. Проведена тщательная ревизия полости перикарда и сердца, других повреждений не выявлено. Послеоперационный период протекал с нагноением раны слева (место раневого отверстия). Пациент был выписан на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Ошибка оперирующего хирурга заключалась в неправильном выборе доступа к сердцу, что не позволило при первичной операции провести полную ревизию стенок сердца и перикарда и выявить ранение правого предсердия. То, что перикард не вскрывался, привело к развитию тампонады, но это же, возможно, спасло пациента от продолжающегося кровотечения, так как сверток прикрывал раны правого предсердия».
В качестве комментария могу сказать, что оба случая весьма показательны. В каждой отрасли хирургии есть свои правила и законы. И в военно-полевой хирургии, естественно, тоже. Ранения груди – это фактически раздел военно-полевой хирургии. Еще на занятиях по огнестрельной травме нам говорили, что опыт военных хирургов быстро забывается, а возможно, и вообще не доводится до молодых хирургов, обучающихся в гражданских медицинских вузах.
