Например, мало кто из гражданских специалистов знает, что во время прохождения высокоскоростного снаряда (пули, осколка) через ткани организма в них возникает временная пульсирующая полость, которая вызывает значительные разрушения в зонах, довольно далеко расположенных от раневого канала. Отсюда – необходимость широких разрезов и ревизии. А молодые хирурги, не понимающие особенностей боевой травмы, видя маленькое входное отверстие от пули, не могут даже предположить степень повреждения тканей внутри. Поэтому в первые годы военных конфликтов всегда требуется целенаправленная подготовка хирургов, работающих на передовых этапах оказания квалифицированной медицинской помощи, чтобы они не занимались «выкраиванием пятаков», а выполняли необходимый минимум оперативного вмешательства.
Я лично хорошо знаком с Петром Николаевичем Зубаревым, бывшим главным хирургом 40-й армии, воевавшей в Афганистане. Он тоже говорил о сложностях обучения хирургов на местах в первые годы войны в этой стране.
В данном конкретном случае речь идет не об огнестрельном ранении. Но нарушение хирургических правил здесь налицо. Нельзя делать доступ через инфицированный раневой канал. Это нонсенс. Даже при чистой операции дренажи никогда не устанавливаются через рану – только через отдельный прокол. Иначе почти гарантируется нагноение раны. Второе. Это только кажется, что при доступе путем расширения раневого канала вы будете иметь оптимальную визуализацию. И наличие небольшого раневого отверстия вовсе не означает, что для спасения жизни не потребуется широкий доступ для ревизии всех поврежденных органов.
В общей хирургии при ножевом ранении брюшной полости никогда не ушивается маленькая по размеру входная рана, а делается широкая лапаротомия, позволяющая провести ревизию всего кишечника сантиметр за сантиметром. Потому что повреждений может быть несколько, а даже одно оставшееся незамеченным приведет к развитию перитонита со всеми вытекающими последствиями. Аналогично и при ранениях сердца. Должна быть уверенность в надежности гемостаза и отсутствии других источников кровотечения.
Что касается случая с распилом грудины вместе со стенкой сердца, это, к сожалению, не уникальный случай. Особенно важно учитывать такую возможность при выполнении повторных операций. Если при первой операции перикард не ушивался, то передняя поверхность сердца, то есть фактически правые камеры, может быть спаяна с задней поверхностью грудины. Избежать повреждения сердца при этом можно, предварительно целенаправленно изучив рентгенограммы грудной клетки в боковых проекциях, а лучше – по результатам компьютерной томографии органов груди.
Существуют ошибки, которые можно отнести к техническим. Все приборы имеют погрешность измерений. Возможны неправильная калибровка, влияние различных помех при работе прибора. Нельзя на 100 % верить ни одному прибору или исследованию. Вероятна и неправильная трактовка данных, особенно в лучевой (в том числе и ультразвуковой) диагностике, которую справедливо называют «наукой о тенях и полутенях».
Жуткую историю о последствиях диагностических ошибок вследствие переоценки инструментальных данных я услышал от профессора А. А. Курыгина на одной из утренних клинических конференций в Институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. Это было еще в 80-е годы прошлого века, когда в городе только стали появляться ультразвуковые аппараты первого поколения. Разрешающая способность у них была невысокая, изображение не всегда качественным, а трактовка данных нередко весьма вольная. Но по сравнению с другими инструментальными методами ультразвуковая диагностика давала несравнимые преимущества. Так вот, Анатолий Алексеевич рассказал об одной женщине, у которой долгое время не было детей. Наконец, спустя много лет она забеременела. А в консультации после ультразвукового исследования ей сказали, что ее будущий ребенок – урод, и порекомендовали сделать аборт.
Женщина долго сопротивлялась, но врач после каждого УЗИ говорил об одном и том же, настаивая на прерывании беременности. И наконец уговорил. На 6-м месяце ей сделали малое кесарево сечение и выкинули нормальную двойню. При этом кто-то из персонала сообщил об этом самой женщине, у которой развился острый психоз, в связи с чем она была переведена в психиатрическое отделение.
Дело здесь, естественно, не в психозе. Острые ситуации, как правило, разрешаются. Дело в том, что чрезмерная уверенность врача в непогрешимости метода привела к большой человеческой трагедии. И к сожалению, именно лучевая диагностика при всей огромной ценности получаемой информации грешит переоценкой этой информации. А ведь на самом деле лучевая диагностика – это действительно «наука о тенях и полутенях». И когда один специалист видит одно, другой может увидеть другое или ничего не увидеть.
Мало кто задумывается, но немалую роль в возникновении ошибок играет и некая обезличенность. Рентгенология – хорошая специальность, ставшая после появления КТ и МРТ очень интересной и перспективной. Однако на сегодняшний день они многими ошибочно воспринимаются как методы, при которых самого больного видеть не обязательно. Мне встретилось исследование, где группе рентгенологов дали для заключения данные КТ нескольких пациентов. Затем спустя несколько месяцев им дали те же самые данные, не говоря об этом, но прикрепив к каждому бланку ответа фотографию пациента. Результат меня поразил. Было выявлено на 44 % (!) больше отклонений, а размер заключения вырос на 29 %! Просто потому, что рентгенологи «увидели» за обычным массивом данных реальных живых людей. Вот что значат обезличенность и персонализация!
Мне запомнилась еще одна история на тему персонализации, связанная с профессором Василием Романовичем Ермолаевым, короткое время возглавлявшим клинику госпитальной хирургии Военно-медицинской академии. Такие истории передаются из уст в уста и документального подтверждения не имеют. Но оно и не требуется. Главное – суть.
Сначала предыстория. В клинике госпитальной хирургии в 70-х годах ХХ века одним из начальников отделений был В. Р. Ермолаев. Возглавлял клинику академик Иван Степанович Колесников, который в то время был уже лауреатом Ленинской премии за разработку операций на легких. Молодой, энергичный, грамотный и «рукастый» Ермолаев быстро прогрессировал и среди пациентов был в большом авторитете. С некоторых пор он стал затмевать стареющего шефа, которому перевалило за семьдесят. Несколько раз пациенты на обходах академика открыто высказывали желание, чтобы их оперировал именно Василий Романович. Шефу это не понравилось. Однажды Василий Романович оперировал что-то в области ягодицы, и у него возникли затруднения. Пригласили академика Колесникова. Это было в клинике законом: возникли проблемы – пригласи более опытного и знающего человека. Как любил говорить Ю. Л. Шевченко, «крона не упадет!».
Иван Степанович пришел, помог разобраться с ситуацией (хирургическую анатомию он знал великолепно). На следующий день был разбор операций за неделю. Шеф вызывает с утра молодого адъюнкта (военного аспиранта) и поручает ему сходить на кафедру анатомии и принести препарат тазовых костей человека. (Кстати, эту историю я слышал от того самого адъюнкта, который на тот момент уже был полковником и начальником отделения.) Таз принесли. Во время клинического разбора академик вызвал Ермолаева и стал экзаменовать его по вопросам анатомии таза. Василий Романович не был готов к такому повороту событий, подзабыл эту сферу в деталях и немного, что называется, «поплыл». Резюме И. С. Колесникова было простым и суровым: «Вот видите, Василий Романович, вы в простой ж…пе разобраться не можете, а на легких оперировать лезете». Вскоре после этого Ермолаеву нашли должность с повышением, но за пределами Ленинграда. Он поехал в Саратов начальником кафедры хирургии.
