Не знаю, нужно ли развенчивать такие мифы. Люди совершили подвиг, шагнули в неизвестность и, к великому сожалению, погибли. Но главное – ошибки не надо повторять. За погибшими смельчаками были другие, которые учли этот печальный опыт. Вот мы теперь и летаем в космос.
Атул Гаванде описывает несколько случаев авиационных происшествий, когда лишь неукоснительное следование чек-листу позволяло спасти жизни экипажа и пассажиров. В качестве примера разбирается, например, знаменитая посадка аэробуса А320 на водную поверхность Гудзонова пролива в 2009 году. Тогда все решило не мастерство пилота, которое никто не отрицает, а именно слаженные действия всего экипажа, когда каждый действовал строго по чек-листу, ничего не забыв в экстремальной ситуации. Причем эти чек-листы могут содержать, казалось бы, прописные истины. Некоторые их пункты вызывают недоумение у непосвященных. Например, указание первому пилоту: «Продолжайте пилотирование». Но в реальности на тот момент именно это главное, а не поиск причины остановки двигателя или что-то еще. В экстремальных условиях первый пилот должен думать в первую очередь об управлении самолетом. У второго пилота свои задачи (попытки повторного запуска двигателей, контроль за системами жизнеобеспечения, в том числе и обязательная сверка с чек-листом и т. д.), у стюардесс – свои. Когда все строжайшим образом соблюдается до мельчайших пунктов, шансы на спасение возрастают. Потому что все чек-листы в авиации написаны не чиновниками, а высококлассными специалистами по результатам расследований происшествий, случавшихся ранее. Можно сказать, что они написаны кровью жертв авиационных катастроф.
Аналогично и в хирургии. При возникновении нештатных ситуаций хирург не должен опускать руки. Он должен «продолжать пилотирование» до последнего, то есть бороться за жизнь пациента до конца. В хирургии пока таких чек-листов еще нет в абсолютном большинстве больниц, хотя работа по их внедрению уже начата Всемирной организацией здравоохранения. Идея кажется слишком простой, даже примитивной. Она не сулит прямых доходов от закупок суперсовременного оборудования или лекарственных препаратов. Экономический эффект от внедрения чек-листов должен быть колоссальный за счет снижения количества осложнений, но его сразу не увидишь – только через годы работы по внедрению и неукоснительному исполнению всех требований.
Но кто сказал, что простые меры плохи? Тот же Гаванде приводит очень наглядный пример, когда один из молодых американских врачей поехал работать в самый густонаселенный регион Пакистана, где царила антисанитария и была колоссальная смертность, в первую очередь из-за инфекций. Очень многие дети не доживали до 5 лет. Основные причины их гибели – диарея и другие кишечные инфекции. Устранить социальные причины в такой ситуации абсолютно нереально. Нужны не просто вложения, а колоссальные финансовые средства, которых у страны нет физически. Но молодой врач предложил фирме «Проктер энд Гэмбл», продвигавшей на рынок мыло с бактерицидными свойствами, провести исследование. Населению в одном районе бесплатно раздавалось обычное мыло (по 2 куска в неделю), в другом – бактерицидное, а в третьем все оставалось по-прежнему. Но мыло раздавалось не просто так, а с чек-листом, по которому предлагалось обязательно мыть руки в шести случаях (перед едой, после пользования туалетом и т. д.). Через год были опубликованы результаты. Оказалось, что такие простые меры позволили снизить количество инфекций более чем в 2 раза. Правда, фирма-спонсор осталась недовольна, потому что разница между результатами применения обычного и бактерицидного мыла была несущественной.
Атул Гаванде разработал специальный двухминутный чек-лист для хирургической операционной, состоящий из 19 пунктов. Он предложил делать три обязательные небольшие паузы для отработки чек-листа – перед введением в наркоз, перед разрезом кожи и в самом конце, перед уходом хирургов из операционной. Использование чек-листа проводится не по принципу «ПРОЧИТАЙ – СДЕЛАЙ», а по принципу, принятому в авиации: «СДЕЛАЛ – ДОЛОЖИ». Как человек, прослуживший врачом в военной авиации три года, могу подтвердить, что все команды там дублируются дословно: «Проверить двигатели» – «Есть проверить двигатели»; «Разрешите взлет?» – «Взлет разрешаю» и т. п.
По чек-листу Атула Гаванде перед введением в наркоз, например, требуется уточнить (и подтвердить!) введение антибиотика. Потому что при введении его за несколько часов до операции концентрация антибиотика в крови снижается, и оптимальным считается время не более часа до разреза. Проверяется (и опять же подтверждается!) наличие нужного количества крови и плазмы. А начинается все с самого простого – с фамилии больного, диагноза и планируемой операции. Все как у пилотов.
Такие простые меры кажутся примитивными, но вспомните, сколько раз вы забывали о какой-то мелочи, а потом спохватывались и ругали себя на чем свет стоит. Я так точно. Кстати, исследования по результатам применения чек-листов в хирургической операционной, проведенные тем же Атулом Гаванде, показали, что самые педантичные и ответственные сотрудники забывали хотя бы об одной мелочи из списка в 6 % случаев, то есть 1 раз на 16 операций. А в тех больницах, где чек-листы не использовались, такие мелочи забывались в двух случаях из трех независимо от страны и уровня больницы. А чек-листы позволяют не полагаться на человеческую память.
В хирургии есть четыре основные причины смертности – инфекция, кровотечения, дефекты анестезии и неожиданные обстоятельства. Использование чек-листов позволяет минимизировать три первые. Но и на непредвиденные обстоятельства желательно иметь свои чек-листы.
Были опубликованы данные, полученные по результатам использования чек-листов при оперировании 400 000 пациентов в восьми крупных больницах, четыре из которых были элитными, с хорошим финансированием и находились в развитых странах (Сиэтл, США; Торонто, Канада; Лондон, Великобритания; Окленд, Новая Зеландия), а четыре относились к крайне перегруженным общественным стационарам с большим дефицитом персонала и финансирования (Нью-Дели, Индия; Манила, Филиппины; Ифакара, Танзания; Амман, Иордания). Оказалось, что, независимо от ранга больницы и страны, где она располагалась, количество осложнений при использовании чек-листов снизилось на 36 %, а летальность – на 47 %. При этом инфекционных осложнений стало меньше вдвое. Чтобы вы поняли, в каких сложных условиях проводился этот эксперимент, скажу, что в Танзании в больнице, обслуживающей регион с миллионом сельских жителей, работали всего пять хирургов, ни один из которых не имел высшего медицинского образования!
Когда я писал кандидатскую диссертацию на тему «Ангиогенный сепсис», то обратил внимание, что только соблюдение элементарных правил ухода за центральными катетерами позволяло свести практически к нулю число подобных осложнений.
Мне запомнился еще один факт из книги Гаванде. Спустя год после внедрения чек-листов был проведен анонимный опрос бригад. «За» высказались 80 % участников. Но когда был задан вопрос, хотел ли бы сам участник, чтобы при выполнении операции лично ему как пациенту был использован чек-лист, положительно ответили 93 %. Есть повод задуматься.
Атул Гаванде очень верно определил главное достоинство чек-листов. Они дисциплинируют бригаду, напоминают о минимальном количестве нужных шагов и делают их наглядными. Одним из любимых выражений моего шефа М. И. Лыткина было: «Самый плохой порядок лучше самого хорошего беспорядка». Чаще всего добиваться хороших результатов дает не личное, сугубо индивидуальное хирургическое мастерство, а хорошо отлаженная система в работе операционной, отделений реанимации и интенсивной терапии и всех вспомогательных служб (экспресс-лаборатории, рентген-кабинет и пр.).
