Для больниц и домов престарелых «антибиотикоассоциированный колит» всегда является кризисным сценарием. До 40 % пациентов стационара заражаются проблемной бактерией, в противоположность 3–7 % всех взрослых, болеющих вне стационара. Если распространение принимает масштаб эпидемии, то закрываются целые отделения. Clostridium dififcile ежегодно обходится европейским странам в суммы, приближающиеся к трем миллиардам евро. В среднем продолжительность стационарного лечения воспаления кишечника, вызванного клостридиями, составляет в Германии 15,5 дня.
Нестандартный мыслитель и философ в медицине Блейзер приводит пример, к каким последствиям может привести медицинское вмешательство в микробный баланс. «Врач назначает антибиотик против воспаления, и незаметно для всех в желудке вымирают хеликобактер пилори. В течение нескольких лет у пациента развивается постоянная изжога, от которой, в свою очередь, назначаются современные ингибиторы протонного насоса (препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты). Они постоянно повышают значение рН в желудке. Клостридии, которые в обычной ситуации не могут выжить в кислой среде желудка и попасть через него в кишечник, теперь получают такую возможность. При следующем приеме антибиотиков бомба приводится в боевую готовность».
Самый большой риск представляет пребывание в стационаре. Проведенный в США анализ медицинских назначений на два миллиона взрослых пациентов различных отделений показал необычайную интенсивность употребления антибиотиков: на каждые 1000 дней в больнице пациенты должны принимать антибиотики 776 дней.
И клостридии являются здесь далеко не единственным источником опасности. Как только чувствительный баланс флоры кишечника подвергается мощному воздействию, появляется плацдарм для возбудителей самых разных заболеваний.
Когда-то в 1950-е годы проводились опыты с мышами, для которых, как и для людей, большой риск представляют сальмонеллы. При нормальной флоре кишечника мышь должна была получить миллион сальмонелл, чтобы возникло заболевание. После курса антибиотиков было достаточно десяти сальмонелл для того же эффекта. Ослабленная защитная реакция организма у этих мышей сохранялась на протяжении многих недель.
Подобный эксперимент повторился в 1980-е годы уже в нашей реальной жизни, рассказывал Блейзер. Одна фабрика молочных продуктов в Чикаго поставила на рынок зараженные сальмонеллой молочные продукты. Около 160 000 человек заболели, было множество смертельных случаев. В процессе анализа случившейся трагедии врачи Медицинского управления сравнили группу заболевших людей с такой же по численности группой счастливцев, которые тоже употребляли зараженные продукты, но остались здоровыми. Были проведены многочисленные опросы. Одно-единственное отличие сразу же бросалось в глаза: те, кто в течение месяца перед отравлением принимал антибиотики, оказались более уязвимыми для тяжелого инфекционного заболевания – сальмонеллеза.
4.4. Мантра о резистентности
Почти в каждом выступлении на конгрессах, посвященных инфекционным заболеваниям, в каждой статье о «рациональном использовании лечения антибиотиками» предупреждается об опасности, что бактерии могут проявить резистентность, то есть сопротивление действию лекарственных препаратов. Чудодейственное средство может скоро оказаться беспомощным, и старые эпидемии опять вернутся, поскольку из-за чрезмерно частого применения антибиотиков многие возбудители болезней перестают на них реагировать. «Без немедленных скоординированных действий всех участников лечебного процесса мир может перейти в постантибиотиковую эру, в которой обычные инфекции и мелкие травмы вновь имеют возможность стать смертельно опасными», – взывал заместитель директора ВОЗ Кейджи Фукуда в ходе презентации «Глобального отчета о резистентности к антибиотикам – 2014» в Женеве. Срочность своего предостережения он пытался подчеркнуть угрожающе низким голосом.
Резистентность – это предостережение так же старо, как и сами антибиотики. Еще Александр Флеминг, открывший пенициллин, предупреждал, что бактерии могут быть устойчивы по отношению к нему. Он угрожал, что слишком маленькие дозы или очень короткий срок применения его чудодейственного средства могут вызвать непредсказуемые последствия.
Резистентность к антибиотикам развивается по тому же принципу, что и устойчивость сорняков при использовании гербицидов, которые шаг за шагом теряют свою силу. При первом применении погибают 95 растений из ста. Но пять оставшихся передают по наследству устойчивость против яда, и при повторном применении погибает уже только половина растений. А через несколько сезонов сорняки переносят яд даже лучше, чем полезные растения.
Совершенно то же самое происходит и с антибиотиками. Амоксициллин, родственник пенициллина, – наиболее часто назначаемый антибиотик, особенно если болеют дети. Ребенок проглатывает подкрашенный чем-то розовым сладкий сироп, препарат распространяется через кишечник по всему организму, во все органы – в рот, шею, кожу, уши, у девочек – во влагалище. Всюду, где антибиотик встречает бактерии, он атакует и убивает их. Амоксициллин является антибиотиком широкого спектра действия и в этом качестве очень эффективно работает как массовый убийца бактерий.
«Аугментин всех микробов убьет один» – так звучит веселая поговорка студентов австрийского медицинского университета. Аугментин – самый популярный антибиотик в Австрии, комбинированный препарат, в котором разрушительная мощь амоксициллина усиливается клавулановой кислотой.
Но в каждом виде бактерий находятся экземпляры, которые, благодаря определенным мутациям или генным факторам, могут пережить атаку антибиотиков. В процессе деления они передают свою резистентность новым бактериям. После гибели большинства у резистентных микробов остается очень много места для массового распространения. Это могут быть полезные бактерии, которые вновь занимают свои позиции, или редкие бактерии, ведущие, как правило, скрытный образ жизни. Но это могут быть и очень вредные бактерии, которые вызывают гораздо более опасные и серьезные болезни, чем обычная инфекция, против которой ребенок выпил лекарство.
Рисковать, но правильно
Бактерии могут обмениваться генами друг с другом. Пока антибиотик работает, это могут быть гены, помогающие им выжить во время кризиса. Множественные курсы лечения антибиотиками приводят в итоге к селекции особенно устойчивых видов. Со временем бактерии могут приобрести резистентность по отношению ко всем видам антибиотиков. Если, например, у такого ребенка насморк, и он играет с другими детьми, то он передает им уже сверхустойчивые микробы. Даже если их совсем мало. Но их шанс придет! Угадайте, когда? Если вновь инфицированным детям будут прописаны антибиотики. Тогда бактерии воспользуются своим эволюционным преимуществом и размножатся. Все это – игра случая. Не всегда возникает резистентность, не всегда они смогут очень быстро размножиться. Но пока будут назначаться такие огромные объемы антибиотиков, избежать развития резистентности просто невозможно.
Оценка риска обычно весьма субъективна – и нередко эгоистична. Если доктор скажет матери, что у ее больной дочери воспаление в ухе, то мать, естественно, будет ждать средства, которое поможет ее больному ребенку. Даже если врач упомянет, что с вероятностью 80 % это вирусная инфекция и что при вирусах антибиотики не помогают, мать, скорее всего, ответит: «А как насчет оставшихся 20 %?» Ответственный врач начнет объяснять проблему избыточного употребления антибиотиков, упомянет, что с каждым новым неоправданно назначенным лекарством теоретически возрастает риск развития резистентности среди населения. Но мать попросит его взвесить возможный риск и скажет: «То, что моя дочь может входить в 20 %, – это конкретный риск, а не теоретический. Антибиотики она переносит хорошо, и я хочу быть уверена в ее безопасности. Даже если это вирусная инфекция – ничего страшного, тогда мы просто перестраховываемся, и она получит чуть большую дозу лекарств».
