4.6. Тест на антибиотики
Большинство врачей прочно усвоили еще со времен учебы в университете, что при бактериальных инфекциях следует применять антибиотики. Совсем недавно один молодой врач рассказывал мне, что неназначение антибиотиков при воспалении миндалин или среднего уха считалось, по мнению его профессора, серьезной профессиональной ошибкой. Эти старые учебные методы крепко засели в головы, и одно только упоминание, что речь ведется о чем-то «бактериальном», является очевидной предпосылкой для назначения антибиотика.
Как же можно различить, является ли инфекция вирусной или бактериальной?
Производители медицинского оборудования облегчили эту задачу. Приходит ребенок с температурой в поликлинику. Возникает подозрение на бактериальную инфекцию дыхательных путей, или воспаление среднего уха, или аппендицит – сразу же в хорошо оборудованном кабинете берется так называемый CPR-тест. CPR, или C-реактивный белок – это маркер воспаления, значение которого при острой бактериальной инфекции повышается намного быстрее, чем при вирусной. Для анализа требуется всего одна капля крови, которая берется путем минимального прокола пальца. В течение нескольких минут специальный прибор показывает результат измерения. При инфекции показатель поднимается до значения от пяти до десяти миллиграммов на литр.
В этом случае ситуация для многих родителей выглядит угнетающе. Они держат на руках больного, температурящего ребенка, который вызывает острую жалость, и затем приходит подтверждение «объективного» теста, что в организме ребенка, очевидно, идет сильное воспаление. И опять-таки врач, основываясь на научной методике, уверен в правильном решении, назначая антибиотик. Даже если родители критически настроены по отношению к антибиотикам, в этом случае они, конечно же, возьмут рецепт. Диагноз «бактериальная инфекция» звучит слишком страшно, чтобы противиться врачебным рекомендациям.
Борьба с пожарными
А что же представляет собой этот C-реактивный белок? C-реактивные белки (CRP) вырабатываются в печени, а затем высвобождаются в кровь. Свое название они получили в 1930 г., когда их первооткрыватели заметили, что белки атакуют пневмококки, связывая их так называемым C-полисахаридом и затем растворяя их с помощью ионов кальция.
CRP не только связываются с бактериями, но также участвуют в процессе переработки мертвых и умирающих клеток. Они контактируют с фагоцитами и контролируют некоторые другие важные механизмы неспецифической иммунной системы. Как только в организме появляются сигналы развития инфекции, печень выделяет большое количество белков в течение нескольких часов. Обычно этот процесс идет намного быстрее, чем развитие лихорадочного состояния. Короче говоря, CRP – это «пожарные» нашей иммунной системы, которые интенсивно участвуют в процессе излечения болезни.
У детей этот процесс функционирует особенно хорошо, и при целом ряде банальных инфекций уровень C-реактивных белков быстро растет. Однако здесь метод измерения может сыграть с нами злую шутку. Казалось бы, если высокий уровень CRP показывает, что иммунная система функционирует прекрасно и готова справиться с болезнью самостоятельно, зачем назначать антибиотики?
Но этот метод не всегда безупречен. Так, например, иногда очень серьезные менингококковые инфекции изначально вызывают только низкий CRP-ответ.
В качестве обоснования для этого теста часто упоминается, что в результате его назначают меньшее количество антибиотиков. Руне Аабенхус и его сотрудники из Копенгагенского университета решили это проверить и по заказу независимой Кокрановской группы провели исследование случаев, в которых тест CRP использовался при респираторных инфекциях. При этом действительно оказалось, что врачи общей практики, которые использовали тест-устройство, назначали на 22 % меньше антибиотиков, чем их коллеги, выписывавшие рецепты только на основании собственного опыта. На худой конец.
Конечно, из-за высокого уровня CRP люди чаще госпитализируются. Но каких-то измеримых эффектов ускорения процесса выздоровления не было ни в том, ни в другом случае. Это и неудивительно, учитывая, что многочисленные исследования показали: дети после респираторных инфекций быстро восстанавливаются как с антибиотиками, так и без них.
Кто выполняет назначения?
Как своевольно реагируют на врачебные рекомендации пациенты или их родители, показывает австрийское исследование, проведенное департаментом семейной медицины Венского университета. Руководитель проекта Катрин Хофман сотрудничала с 30 врачами общей практики, которые на протяжении по меньшей мере 2,5 лет документировали результаты своих тестов на CRP и назначаемые в соответствии с ними лекарственные средства. Значения CRP были разделены на три группы: при нормальных уровнях антибиотики были назначены только в 9,2 % случаев, при слегка повышенном уровне – в 71,7 %, при сильно повышенном – в 98,7 % случаев. Таким образом, решение врачей зависело в основном от того, какой результат выдавал прибор.
Их подопечные, однако, были довольно беспокойными. Хофман проанализировала, сколько из рецептов было фактически выкуплено позже в аптеках, и обнаружила, что в группах с нормальным результатом тестов и ограниченным назначением антибиотиков не 9,2 %, а все-таки 30,8 % каким-то образом смогли добыть себе рецепт. Скорее всего, обратившись к другому, более сговорчивому врачу.
Интересно, что в противоположном случае происходило такое же явление: 36 % родителей, у детей которых оказалось высокое значение CRP, и им был выписан рецепт, не забирали антибиотики в аптеке.
По номерам страховых полисов Хофман проверила, к каким последствиям это привело. «Особенно интересным было то, – пишет она в своем отчете, – что ни один из этих пациентов не обратился позднее в больницу». То, что они не последовали рекомендациям врачей, не имело никаких серьезных последствий.
Влияние родителей на употребление антибиотиков воистину огромно. В одном шведском исследовании был проведен опрос родителей по поводу их отношения к инфекционным заболеваниям. Чем выше был уровень их тревожности, тем чаще они оказывались с детьми в кабинете врача с целью обследования, и тем чаще их дети казались им больными, даже если у них не было температуры или других объективных причин для тревоги. А если эти родители еще и были положительно настроены к антибиотикам, то врачи соответственно выписывали их значительно чаще. Таким образом, дети беспокойных родителей получают кратное количество антибиотиков по сравнению с детьми расслабленных родителей, не будучи при этом более здоровыми – скорее наоборот.
4.7. Откорм с антибиотиками
Около десяти лет назад мы получили в подарок от друзей кролика – настоящую очень красивую крольчиху. Через несколько недель нам достался в качестве «разлученного сиротки» еще один кролик – великолепный самец ангорской породы с пушистым мехом и худеньким телом. Мы построили закуток для кроличьей парочки, и вскоре мои дети бесконечно радовались первому потомству – шестерым очаровательным крольчатам.
