Рак может возникнуть, когда эти контролирующие механизмы не работают: каждая опухоль возникает из-за сбоя в иммунной системе. Поэтому самой лучшей профилактикой рака было бы просто не мешать активности иммунной системы, не руководить ею и с благодарностью принимать устойчивое равновесие со «старыми друзьями» в микробиоме.
Это самая лучшая поддержка иммунитета, которую можно сегодня себе представить: отсутствие интервенций, которые угнетают иммунную систему, делают ее агрессивной или могут сбить с пути. Следить за соблюдением и поддержкой равновесия в организме – высшая мудрость в плане сохранения здоровья.
Но поскольку очевидно, что это не всегда удается, и регулярно возникают случаи раковых заболеваний, мы пытаемся с помощью медицинских средств забрать себе контролирующую функцию организма.
Вначале это была объективно хорошая идея: если большие, сильно разросшиеся опухоли тяжело поддаются лечению и дают мало шансов на выживание, то нужно направить все усилия на то, чтобы обнаружить опухоль как можно раньше. Это было основной мыслью при организации программы компьютерного обследования, то есть целого ряда исследований с целью раннего выявления рака.
Ужасающие обстоятельства
Практически во всех странах органы здравоохранения сейчас организовали такие программы. В Германии общенациональный маммографический скрининг был начат в 2004 г. – пройти его приглашали всех женщин от 50 до 70 лет. Одной из причин начала этой программы были невыносимые условия в проводимом до сих пор «диком скрининге», который стал достоянием гласности в связи с так называемым Эссенским скандалом по поводу рака молочной железы.
До 1990-х гг. старые рентгеновские аппараты выдавали снимки, интерпретация которых была похожа на гадание на кофейной гуще. В лабораториях проводился анализ биопсии без какого бы то ни было контроля качества, операции делались на основе неясных показаний. Результатом стали бесчисленные искалеченные женщины, которые, попав в водоворот подозрительных процессов, были причислены к раковым больным.
Эти ужасающие обстоятельства в «профилактике рака» выплыли наружу, когда один преступный и, видимо, не совсем здоровый психически лабораторный врач в немецком городе Эссен погиб во время пожара, который устроил он сам. При анализе данного случая стало очевидным, что этот врач диагностировал рак в течение многих лет. Однако главной причиной скандала было то, что все остальные врачи, имевшие отношение к медицинскому процессу, то ли были соучастниками лабораторного врача, то ли по небрежности не замечали обмана. Сам он не анализировал ни одного рентгеновского снимка, ни у кого не брал биопсию и не ампутировал ни одну грудь. Все это входило в сферу ответственности остальных, которые безоговорочно принимали фальшивые показания и ни разу не проконтролировали их. В общей сложности пострадало около 300 женщин – они лишились одной или двух грудей и должны были пройти бессмысленную химиотерапию или облучение.
Внедрение организованного скрининга дало возможность устранить причины наихудших жалоб и ввести минимальные стандарты по крайней мере в оборудование медицинской практики и в медицинское образование.
В Австрии это длилось немного дольше, пока органы здравоохранения не решили присоединиться к подобной программе. Все участники процесса привыкли к «дикому скринингу», и противостояние радиологов, гинекологов и лабораторных врачей сводило на нет все усилия. Только в начале 2014 г. здесь была введена программа раннего распознавания рака с системой приглашений для женщин от 45 до 69 лет. Из-за организационных сложностей далеко не все женщины этого возраста до сих пор были приглашены.
Мысль о профилактике или предупреждении интуитивно притягательна для нас. «Профилактика лучше, чем лечение», – слышим мы с самого детства.
Но сейчас повсюду наличествует такое множество факторов риска, которых нам следует остерегаться, что, подобно Дельфийскому оракулу, наше будущее смогут предсказывать анализы крови, наличие вирусов или генные тесты. Если, к примеру, найдены вирусы гепатита С, значит через двадцать лет будет рак печени. Безобидные полипы или отложение солей кальция будут интерпретироваться как предвестники рака, которые с большой вероятностью позднее выльются в онкологическое заболевание.
«Кажется почти невероятным, что незнание может иметь какой-то смысл», – говорит Юрген Винделер, глава Кельнского института качества и эффективности в здравоохранении (IQWiG). Но ведь именно желание «знать» может поставить человека в неловкое положение – он окажется в начале своей «карьеры пациента». Ибо кто же возьмет на себя ответственность при обнаружении рака не применить весь арсенал возможностей современной медицины?
6.4. Дилемма раннего распознавания
Промышленность быстро подстроилась под растущие потребности скрининг-рынка. Приборы становятся все лучше, обнаруживать удается опухоли все меньшего размера. Все чаще теперь замечают даже начальные признаки, предшествующие образованию опухоли.
Приблизительно каждое пятое обнаружение посредством маммографии определяется как DCIS, или протоковая карцинома in situ («рак на месте», то есть злокачественная опухоль на начальных стадиях развития). Речь идет о разрастании клеток новообразования в молочных протоках груди. «На месте» означает, что эти клетки не пробили еще барьер молочного протока. Это еще не рак, а всего лишь его предпосылка. Разовьется ли в дальнейшем злокачественная опухоль, или это новообразование останется стабильным и неизменным, или даже сможет вообще исчезнуть – никто не отважится с чистой совестью что-либо здесь прогнозировать.
Поскольку вокруг таких клеток часто наблюдаются скопления кальция, эти новообразования отчетливо видны на рентгеновских снимках. Нащупать их, как правило, невозможно. Почти все подобные новообразования были найдены при помощи маммографии. И это объяснимая цель в скрининге рака груди.
Прогноз для женщин, у которых диагностированы подобные новообразования, оптимистичен: через 15 лет после их обнаружения более 85 % женщин живы, риск смерти от рака груди составляет менее 5 %.
На этом, однако, хорошие новости снова заканчиваются, так как женщины, у которых были выявлены новообразования, стоят перед целым рядом сложных терапевтических решений. Точных данных нет, но по приблизительным оценкам около половины новообразований в течение двадцати лет могут развиться в опасную злокачественную опухоль. Испуганные таким прогнозом, женщины в абсолютном большинстве решаются удалить подозрительное скопление клеток хирургическим путем. Как правило, задетый участок бывает меньше двух сантиметров в диаметре. Однако обнаружить местонахождение этих клеток часто бывает не так уж легко. Новообразование может перемещаться по молочным протокам или иметь диффузные области, которые затрудняют принятие надежного решения в ходе операции. Если будут удалены не все клетки и опухоль снова вернется, то повышается риск, что она с самого начала будет злокачественной. Вот почему в сомнительных случаях удаляются большие участки. Часто сохранение груди не представляется возможным.
