Если операция завершена, предстоит новое решение: применять лучевую терапию или нет? Большинство экспертов и международные рекомендации советуют облучать, так как сокращается риск рецидива. Однако облучение сопровождается значительным повреждением тканей, и для пациенток это очень тяжело.
Но и это еще не все. Потому что дополнительной рекомендацией при данном диагнозе является антигормональная терапия тамоксифеном и аналогичными препаратами. Они влияют на баланс эстрогенов и должны уменьшать рост гормонозависимых опухолевых клеток. Побочные эффекты могут быть значительными: у многих молодых женщин происходят искусственные гормональные изменения. Они испытывают приливы жара, боли в костях, нарушается цикл, иногда полностью исчезают менструации, сексуальная жизнь может быть сильно нарушена. Сонливость, тошнота, головные боли и отеки, часто связанные со значительным увеличением веса, особенно в начале терапии, усложняют и без того тяжелую ситуацию.
Многим женщинам оказывается не под силу справиться со всеми побочными эффектами, тем более что терапия назначается на очень длительный срок. Обычно пациентки должны принимать по одной таблетке антиэстрогена ежедневно в течение пяти лет. Многие разрываются между «желанием прекратить этот ужас», как выразилась одна обеспокоенная женщина, и намерением быть сильной, бороться, сделать все, повышающее вероятность того, что болезнь не вернется.
Недавно было опубликовано самое крупное из известных мне исследований по прогнозам DCIS. Исследовательская группа из Канады оценивала показатели более чем 100.000 женщин, у которых были обнаружены новообразования. Всем женщинам было по 54 года.
Самым неожиданным результатом исследования оказалось то, какое незначительное влияние оказывали все эти терапии на уровень смертности от рака груди. Так, полное удаление груди (мастэктомия) сокращало риск рецидива заболевания с 3,3 до 1,3 %, но с точки зрения риска смерти картина была противоположной: в течение десяти лет умирали 1,3 % женщин с мастэктомией по сравнению с 0,8 % в группе, где грудь была сохранена во время операции.
Агрессивное воздействие облучения, которое проводится у очень многих онкологических пациенток с сохраненной грудью, тоже практически не давало никаких преимуществ. Риск умереть в ближайшие десять лет от рака груди, независимо от того, проходила пациентка облучение или нет, составлял около одного процента. Учитывая все стадии, все хирургические вмешательства и последующие терапии, риск умереть от рака груди в последующие двадцать лет составлял 3,3 %.
Что же послужило предпосылкой таких хороших показателей? Улучшилась терапия? Становились все точнее методики обнаружения, которые могли отыскать даже самые крошечные подозрительные новообразования, имеющие всего лишь два миллиметра в диаметре? Или же это большой успех раннего распознавания и профилактики рака, ставших возможными благодаря распространению скрининговых программ? Канадские исследователи так не думают. По их мнению, нет никаких признаков, позволяющих думать, что низкий процент смертности можно объяснить улучшением качества медицинского лечения. Улучшение результатов можно объяснить лишь тем, что огромное количество женщин, находившихся на лечении, вообще не имели никакого отношения к раку. Таким образом, статистика улучшилась благодаря случаям, которые вообще не должны были в эту статистику попадать.
У женщин старше 50 лет – основной группы, подлежащей обследованию маммографией, у которых были обнаружены новообразования в молочных протоках, – был абсолютно такой же процент риска умереть от рака груди, как и у тех, у кого не было обнаружено ничего. Зачем же тогда вообще это ищут? Зачем бесчисленное количество женщин истязается операциями, облучениями и многолетними гормональными терапиями? Ведь каждая раковая терапия представляет собой риск для здоровья. Благодаря множеству исследований доподлинно известно, что она многократно повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, нарушает иммунную систему и может провоцировать новые раковые заболевания в другом месте.
Как актриса Анджелина Джоли, которая узнала от своего врача, что у нее генетически повышенный риск развития рака груди, так и многие другие женщины предпочитают «забежать вперед» и решаются на тотальную операцию, чтобы избавить себя от неизвестности, длящейся годами.
Каждый третий рак груди…
«Трудно себе представить, что незнание может иметь смысл, – сказал Юрген Винделер, босс кельнского IQWiG. – А как вы думаете, что могло бы стать самой оптимальной методикой для сокращения случаев возникновения рака груди? Правильно, следовало бы прекратить программу ранней диагностики».
Насколько драматичным был бы эффект подобного шага, показывает одна интересная работа, проведенная Институтом общественного здоровья в Осло. Руководителем исследования был эпидемиолог Пер-Хенрик Цаль. В Норвегии скрининг-исследование по выявлению ранних стадий рака груди было введено сначала лишь в пяти федеральных землях и охватывало лишь 40 % населения. Другие земли присоединились лишь спустя несколько лет.
Эффект скрининга был поразительным. В пяти федеральных землях частота возникновения рака груди совершенно неожиданно увеличилась на 54 %. Можно возразить: ну, так в этом ведь и состоит суть программы – выявить опухоль как можно раньше, а не ждать пока она будет беспрепятственно расти и постепенно перейдет в другую стадию, и будет уже слишком поздно что-либо делать. Но это все теория.
Пер-Хенрик Цаль и его группа не обнаружили во время своего исследования, чтобы количество заболеваний в более позднем возрасте хотя бы отдаленно приблизилось к 54 %.
Чтобы удостовериться, не идет ли речь о каком-то норвежском феномене, ученые решили проанализировать данные из Швеции, где программа скрининга была введена на десять лет раньше, в середине 1980-х годов. Три четверти всех женщин в возрасте от 50 до 69 лет прошли курс обследования.
До этого ежегодное увеличение числа раковых заболеваний достигало максимум 0,8 %. С введением скрининга этот показатель неожиданно взлетел до 45 %. Но и здесь анализ не обнаружил последующего рецидива заболевания у женщин в возрасте от 70 до 74 лет. В группе женщин от 75 до 80 лет прослеживалось незначительное (на 12 %) сокращение случаев возникновения рака, но это не могло уравновесить экстремальное количество выявленных заболеваний в более раннем возрасте.
Резюме исследования кажется довольно мрачным: «Без скрининга одна треть всех случаев инвазивного рака молочной железы в течение жизни женщин никогда не была бы обнаружена». То есть каждая третья пациентка с диагнозом «рак груди» в Норвегии и Швеции была бы избавлена от бесконечных мучительных процедур, если бы она просто не подчинилась требованию медицинских организаций пройти маммографию.
И это, как утверждают авторы исследования, относится лишь к случаям «настоящего» рака. Рентгеновские снимки довольно легко обнаруживают карциномы in situ, находящиеся в статичном состоянии, не увеличивающиеся. Если бы и все эти случаи учитывались, то статистика рака груди достигла бы 80 %.
