ВПЧ слизистых оболочек зачастую склонны переходить на клетки кожи. Особенно хорошо это видно на примере шейки матки. Здесь тонкий слой эпителиальных клеток встречается с многослойной и более прочной слизистой тканью влагалища. Отсюда две разновидности рака шейки матки: аденокарцинома (железистый рак) и эпидермоидный плоскоклеточный рак. Первый гораздо опаснее. Такой же переход обнаруживается между однослойным слизистым эпителием уретры и более прочным многослойным плоским эпителием в головке пениса и в переходной области ануса, где тонкая слизистая ткань кишечника встречается с кожей, покрывающей наружную часть заднего прохода. Вот такие переходные места между различными типами клеток по той или иной причине обеспечивают наиболее благоприятные условия для развития вируса.
Синдром человека-дерева – это редкое состояние из-за врожденного дефекта иммунной системы, при нем человек покрывается бородавками с ног до головы.
Спустя недели полторы лаборантка снова пришла ко мне:
– Андерс, теперь я все поняла. Они думают, что у меня рак.
Я говорил ей об аденокарциноме, и она, видимо, не поняла тогда, что это разновидность злокачественной опухоли шейки матки. Я осознал свою ошибку. Наша лаборантка не стала скрывать причину своей обеспокоенности и за утренним кофе рассказала о предстоящей госпитализации всем коллегам. Она даже принесла пирог, чтобы нас угостить, хотя повода для празднования не было. Коллегам же удалось убедить и себя и лаборантку, что врач, скорее всего, ошибается, ведь пока что ее даже не обследовали, как положено. Каждый вспомнил подобные истории о знакомых из ближайшего окружения, на поверку оказавшиеся лишь бурей в стакане воды.
Генитальные бородавки, или кондиломы, вырастают на слизистых оболочках, инфицированных ВПЧ, и передаются половым путем. Их возникновение имеет, как правило, психосоциальные последствия, а лечение длительное и трудоемкое. Некоторые из них заметные и уродливые, такие по форме напоминают палец (чаще всего они безобидны, относятся к типу 6 или 11), другие плоские и не слишком бросаются в глаза (они-то как раз и являются самыми опасными, как, например, тип 16 и 18). Кондиломы могут располагаться у входа во влагалище, внутри него или на стенках цервикса (шейки матки). Этот тип инфекции проявляется вскоре после начала сексуальной жизни. ВПЧ – самая распространенная инфекция, передаваемая половым путем. Более 80 % сексуально активных мужчин и женщин заражаются ей в течение жизни. 25 % сексуально активных женщин от 16 до 35 лет регулярно инфицируются различными типами ВПЧ половых органов. При этом половина из них являются носителями двух и более подтипов вируса одновременно, иногда количество достигает 5–10 подтипов. Причем они могут быть как вполне безобидными, так и онкогенными. К счастью, ВПЧ довольно часто исчезают сами по себе. Лишь у 5 % женщин инфекция, вызванная этими вирусами, перерастает в хроническую. Считается, что на избавление от одного подтипа организму требуется от шести до восьми месяцев. Но это не препятствует заражению другими формами. И вся эта карусель с проходящими и возникающими заново инфекциями длится примерно до 30 лет, затем, как правило, они не возникают. Правда, именно у 5 % женщин с хроническими ВПЧ-инфекциями высок риск развития злокачественных образований в зараженных клетках.
Хронические инфекции этого типа и опухоли шейки матки наблюдаются во всех возрастных группах, однако больше всего случаев приходится на женщин 35–45 лет. Как правило, онкогенный тип ВПЧ перерождается в рак после нескольких лет хронической инфекции. Если у женщины старше 30 лет обнаруживается вирус, поражающий слизистые оболочки половых органов, можно почти со стопроцентной уверенностью говорить о хронической инфекции. У женщин до 30 лет большая часть подтипов вирусов со временем проходит, поэтому для выявления хронической инфекции в данной возрастной категории в случае заражения онкогенным подтипом ВПЧ необходимо сдать повторный анализ на тот же самый подтип спустя 6–12 месяцев. Если инфекция, вызванная онкогенным подтипом, окажется хронической, следует пройти тщательный осмотр у гинеколога. Врач с помощью бинокуляра (или кольпоскопа, процедура называется кольпоскопия) внимательно рассмотрит шейку матки и возьмет образцы ткани для лабораторного исследования, на основе которого специалист поставит окончательный диагноз. Это может оказаться рак или предраковое состояние, но, вполне возможно, медик выдаст заключение об отсутствии риска перерождения на момент проведения процедуры.
Генитальные бородавки, или кондиломы, вырастают на слизистых оболочках, инфицированных ВПЧ, и передаются половым путем.
Я поинтересовался у лаборантов, собравшихся за столом: почему у женщин старше 30 лет почти никогда не диагностируются ВПЧ-инфекции шейки матки? Мой вопрос вызвал у большинства присутствующих веселье, они предположили, что после этого возраста представительницы прекрасного пола, как правило, стареют, выходят замуж и не так часто меняют сексуальных партнеров. Старость не радость. Однако проводилось исследование среди проституток, нередко имеющих по несколько половых контактов в день. Их так же поделили на возрастные категории, и статистика была такой же, как в группе женщин, не занимающихся проституцией. Заболеваемость резко растет в когорте девушек 16–20 лет, затем постепенно снижается, и к 30 годам остаются те же самые 5 % хронических носительниц вируса. А значит, дело вовсе не в сокращении сексуальной активности. Причина кроется скорее в нашей иммунной системе, которая должна помогать избавляться от инфекций. А иммунитет формируется долго и у большинства людей лишь к 30 годам оказывается способен справиться с незваными гостями в виде подобных возбудителей. Опять же, напомню о тех 5 % женщин, у которых именно в этом возрасте ВПЧ приобретает хронический характер и может переродиться в рак шейки матки. Хронически ослабленный иммунитет (например, из-за аутоиммунного заболевания, трансплантации органов или ВИЧ) существенно повышает риск развития хронического инфицирования патогеном и новообразований в местах выявления папиллом (на коже, шейке матки, в прямой кишке, на пенисе или в гортани). Особенно тяжело избавиться от агрессивных подтипов ВПЧ – 16 и 18, которые провоцируют развитие злокачественной опухоли. Все подтипы вируса делятся на абсолютно безобидные и онкогенные. Кроме того, известно, насколько быстро развивается раковое образование, вызванное той или иной его формой. Так, ВПЧ 16 и 18 являются самыми агрессивными (зачастую им требуется всего два года для образования опухоли), а следовательно, и самыми опасными (онкогенными). Другие подтипы ВПЧ – 31, 33, 45, 52, 58, – потенциально онкогенные, могут развиваться до ракового состояния гораздо дольше, вплоть до десяти лет. Девятивалентная вакцина против ВПЧ защищает от инфицирования всеми этими подтипами, наряду с подтипами 16 и 18 и еще двумя самыми частыми, 6 и 11. Они провоцируют появление заметных и уродливых продолговатых генитальных бородавок, которые чрезвычайно сложно вывести.
За утренним кофе в лаборатории мы успокаивали нашу коллегу тем, что развитие рака шейки матки – это продолжительный процесс, перерождение в злокачественное образование происходит в течение нескольких лет. И вполне реально своевременно диагностировать начало этого процесса, сделав мазок, когда во время гинекологического осмотра с помощью небольшой кисточки берется клеточная проба, которая затем изучается под микроскопом. При своевременном обнаружении изменений в эпителии можно осуществить малое хирургическое вмешательство и провести конизацию шейки матки. Некоторые изменения могут исчезнуть сами собой. Профилактическое исследование мазка более эффективно в сочетании с диагностическим тестом на патоген, включающим определение подтипа вируса. В отсутствие ВПЧ рак шейки матки практически не развивается. Такую теорию выдвинул, а затем доказал известный немецкий вирусолог Харальд цур Хаузен. Возбудитель обнаруживается в 99,9 % раковых опухолей, локализованных в этом месте. В 2008 году за открытие связи между ВПЧ и цервикальным раком ученый получил Нобелевскую премию.
