Если говорить про другие популярные у нас в стране способы остановить прерывание беременности, то тут становится совсем грустно за нашу медицину. Как правило, с этой целью назначают следующие препараты: но-шпа, папаверин, магнезию, магний В6, дицинон, глюконат кальция. Ни один из этих препаратов не оказывает воздействия на матку, направленного на сохранение беременности. В частности, но-шпа воздействует только на нижний сегмент матки и шейку, обеспечивая расслабление гладкой мускулатуры, по сути только облегчая экспульсию плодного яйца из матки, папаверин якобы тоже должен обеспечивать расслабление мышечных слоев матки, но клетки матки к нему не чувствительны. Магнезия и магний В6 также только в теоретической плоскости снимают тонус миометрия, но, по сути, не оказывают такого эффекта. Дицинон, транексам — кровоостанавливающие препараты, которыми пытаются остановить увеличение размеров гематомы, которая формируется при отслаивании плодного яйца от стенки матки.
Другими словами, идея нашего (отечественного) подхода в лечении угрозы прерывания беременности заключается в попытке снять тонус миометрия (напряжение в мышце матки), остановить кровотечение, возникающее в месте прикрепления плодного яйца при его отслойке, и повысить концентрацию прогестерона в крови. При этом используются препараты, оказывающие подобное действие только в теории, но на практике не имеющие доказанной эффективности.
Существует довольно много отечественных публикаций, в которых подробно описываются свойства прогестерона (главного гормона беременности), его влияние на мышцу матки, поддержание кровотока в артериях, питающих слизистую оболочку матки, воздействие на местный иммунитет, который не должен агрессивно реагировать на плод, вызывая его отторжение. Однако все эти данные не имеют никаких достоверных клинических доказательств.
В странах, где существует доказательная медицина, сохранением беременности в первом триместре занимаются только в тех случаях, когда она наступила в результате ЭКО или имели место прерывания предыдущих беременностей на тех же сроках. С этой целью назначаются препараты прогестерона, как правило, в виде инъекций или вагинальных суппозиториев, реже в виде таблетированных форм. Такие назначения имеют достаточную доказательную базу. Они могут компенсировать недостаток прогестерона, возникающий в результате лечения бесплодия методом ЭКО или стимуляцией овуляции (об этом мы поговорим ниже). Кроме того, путем назначения прогестерона можно преодолеть проблему невынашивания беременности, если была выявлена соответствующая причина. И, конечно, никакие но-шпы и свечи с папаверином не применяются.
Из этого понятно, что терапия на сохранение беременности в первом триместре зарезервирована только для конкретных клинических ситуаций, а не для всех случаев беременности.
Хорошо известно, что при возникновении любых кровянистых выделений во время первого триместра беременности сразу же ставится диагноз, угроза прерывания беременности, и пациентка госпитализируется в стационар. В голове у доктора в этот момент три мысли: «нас так учили», «хуже не будет» и «вот не отправлю ее в стационар, у нее случится выкидыш, и она потом мне будет претензии предъявлять, я все сделал, направил, с меня и взятки гладки» — ну что, содрогнулись от уровня мотиваций доктора при принятии решения…
Собственно говоря, и доктора тоже понять можно, ведь сами пациенты часто не готовы принять информацию, что беременность может быть «плохой» и ее прерывание есть не что иное, как физиологическая выбраковка плохого генетического материала. Мои публикации на этот счет вызвали наибольшую критику среди читателей. Нередко можно слышать многочисленные примеры, в которых женщины рассказывают, как лежали на сохранении в начале беременности и только благодаря действиям врача удалось беременность сохранить и родить прекрасного ребенка. Очевидно, что, если бы эта беременность прервалась бы, подобного рассказа не было.
Какие же существуют клинические симптомы прерывания беременности? Появление кровянистых выделений из половых путей, тянущие или спастические боли внизу живота. В то же время известно, что во время беременности в первом триместре кровянистые выделения могут быть в норме, сопровождая процесс имплантации плодного яйца, а боли возникают на фоне увеличения в размерах матки. Как быть?
На следующем этапе назначается УЗИ, основной задачей которого является оценка состояния эмбриона — важно узнать, есть у него сердцебиение или нет. Во время такого УЗИ чрезвычайно часто выявляется так называемый «тонус миометрия». В принципе этого достаточно, чтобы был выставлен диагноз и была рекомендована госпитализация или назначена сохраняющая терапия. На так называемом тонусе миометрия я бы хотел остановиться отдельно, так как на самом деле его не существует в том понимании, в каком вам его представляет доктор.
В тонус может входить любая мышца, вы можете сейчас втянуть в себя живот и почувствовать, как напряглись ваши мышцы передней стенки живота. Мышца матки — непроизвольная мышца, то есть вы не можете усилием воли сократить ее, однако она реагирует на различные внешние импульсы, но опосредованно. Так мышца матки может находиться в тонусе от механического прикосновения датчика к стенке матки или передней брюшной стенке, кроме этого, ваше взволнованное состояние по дороге к доктору и ожидание в очереди также может создать тонус миометрия.
Кроме этого, за тонус миометрия нередко принимают увеличение толщины задней стенки матки, на которой чаще всего располагается плацента. Задняя стенка и так несколько толще передней, а расположенная на ней плацента создает дополнительное утолщение в месте ее контакта за счет небольшого отека и увеличения количества прилежащих сосудов. В конечном итоге, если доктор УЗИ говорит вам, что у вас есть тонус миометрия, а значит, угроза прерывания беременности, при том что у вас нет никаких жалоб, — не придаем этому существенного значения и, конечно, не стоит об этом переживать. Теперь вы знаете, что это просто ситуационная реакция мышцы матки на визит к доктору и сам процесс УЗИ, а также может быть анатомической особенностью стенки матки в месте прикрепления к ней плаценты.
Возьмем для примера типичную клиническую ситуацию. На прием приходит беременная женщина на малом сроке 7–8 недель, которая жалуется на небольшие тянущие боли в животе и скудные коричневатые выделения из половых путей. Во время УЗИ выявлен «тонус миометрия», все остальное соответствует сроку.
Далее мне придется писать совсем спорный текст, но все же я постараюсь быть максимально объективным. Согласно доказательной медицине, подобная ситуация должна быть расценена следующим образом: «Наличие небольших кровянистых выделений во время первого триместра беременности может быть в норме, тонус миометрия довольно часто вызван эмоциональным состоянием женщины, которая пришла на прием к врачу и с подобной симптоматикой (она испугана и переживает), эмбрион соответствует сроку беременности, и у него есть сердцебиение, значит, все развивается нормально, пациентка может быть отпущена домой с рекомендацией больше отдыхать и не переживать о происходящем. В случае усиления кровянистых выделений вплоть до кровотечения — вызвать „Скорую помощь“. В случае если такая беременность прервется — объяснить, что это физиологический процесс, при котором организм освобождается от плохого генетического материала».
