На самом деле диагноз прогестероновой недостаточности — довольно редкое явление, которое возникает преимущественно только у женщин, беременеющих в результате ЭКО — об этом мы поговорим в соответствующей главе, — а также в позднем репродуктивном возрасте. Наша страна уникальна и в этой ситуации, так как этот диагноз ставится с частотой, не сравнимой с другими странами, это наша национальная «болезнь». За последние 10–15 лет уже трудно встретить женщин, не принимавших во время беременности дюфастон или утрожестан с целью сохранения беременности. Это повсеместное назначение, имеющее место при любой жалобе беременной или выявлении «мнимого» тонуса миометрии во время УЗИ. Для сравнения: в Европе и Америке эти препараты в основном применяют в клиниках репродукции в рамках программы ЭКО.
Достаточно давно и убедительно было показано, что назначение препаратов прогестерона во время первого триместра беременности не влияет на ее течение и не повышает вероятности рождения ребенка в сравнении с группами беременных женщин, не получавших подобной терапии. На Западе дополнительно не оценивают уровень прогестерона в крови (в нашей стране этому, напротив, уделяют повышенное внимание, и за этим следуют различные назначения). Особенность секреции этого гормона не позволяет оценивать его значения из одного забора крови, а делать серию анализов нецелесообразно, так как даже при выявленном снижении показателя прогестерона дополнительное его назначение не влияет на исход беременности.
Дело в том, что работу желтого тела беременности поддерживает хорошо известный нам гормон ХГЧ, секреция которого зависит от того, насколько здоровая во всех смыслах развивается беременность. В тех случаях, когда эмбрион содержит различные дефекты, соответственно уровень ХГЧ нестабилен, нарастает неправильно (вспомните описание беременности при выкидыше или внематочной беременности) и, соответственно, желтое тело теряет поддержку, а это отражается на уровне секреции прогестерона. Другими словами, я описал механизм, которым организм регулирует процесс селекции эмбрионов, отторгая «бракованные», а искусственное назначение прогестерона может нарушать этот процесс.
Каким будет желтое тело в том цикле, когда вы забеременеете, заранее узнать невозможно, как и то, каким будет уровень прогестерона. Повлиять заранее на это невозможно, экстраполировать результат одного цикла на последующие нельзя, введение прогестерона в предыдущих циклах не оказывает никакого влияния на последующий цикл. Поэтому нет никакого смысла изучать ваш гормональный фон, если у вас регулярный менструальный цикл.
Если же цикл ваш нерегулярный, как правило, это отражает нарушение процесса созревания фолликула и, соответственно, овуляции. В первой фазе вы обязательно столкнетесь с неправильным соотношением ФСГ и ЛГ (ЛГ — будет выше ФСГ), а также может быть небольшое повышение уровня тестостерона, что отражает переизбыток «заготовок» на складе при неработающей фабрике (см. выше). В таких случаях рассматривается вопрос о проведении стимуляции овуляции при исключении причин, повлиявших на развитие такой проблемы (подробнее в главе про причины или лечение бесплодия).
Тест на выявление антифосфолипидного синдрома
Антифосфолипидный синдром — довольно редкое заболевание, при котором в организме возникают антитела к фофолипидам, что приводит к формированию тромбов. У заболевания много проявлений, но в аспекте беременности АФС может быть ответствен за прерывание беременности, преимущественно в период окончания первого триместра и начала второго.
Заболевание, по сути, довольно опасное, у пациентов могут возникать тромбозы сосудов, кровоснабжающих различные органы, что приводит к нарушению их функции, однако нас интересует вопрос, почему врачи часто назначают обследование на выявление в крови веществ, характерных для этого заболевания (волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к бета-2-гликопротеину 1), у пациентов, не имеющих клинических проявлений этого заболевания, и только на основании одного перенесенного выкидыша.
На самом деле в небольшом проценте случаев у пациенток с привычным невынашиванием беременности (три и более случаев прерывания беременности) АФС может быть причиной нарушения беременности. Сам факт беременности провоцирует обострение этого заболевания, которое до этого протекало бессимптомно, что приводит к тромбированию сосудов, кровоснабжающих плод, и, соответственно, гибели плода. Другим проявлением АФС могут быть различные тяжелые осложнения у матери во время беременности.
Вновь мне не хочется углубляться в сугубо медицинские аспекты этого сложного заболевания, а хочется мне донести лишь главные мысли, которые позволят вам не терять время на многочисленные ненужные обследования. Обозначу их тезисно:
1. Обследование на предмет АФС должно проводиться только при наличии привычного невынашивания беременности, а не после однократного ее прерывания.
2. Для АФС характерно прерывание беременности на более позднем сроке, поэтому ранние прерывания беременности и тем более анэмбриония (пустое плодное яйцо) с высокой долей вероятности указывают на отсутствие у вас этого заболевания.
3. В норме небольшой процент женщин имеют антитела, на основании которых ставится это заболевание, но у них нет АФС и беременности протекают нормально.
4. Если у вас до беременности отмечались различные виды тромбозов или подобное наблюдалось у близких родственников — вам стоит пройти это дополнительное обследование.
Таким образом, обследование на выявление АФС, которое механически назначается всем подряд после прерывания беременности, не имеет никакого смысла и необходимо только в редких случаях. Подробнее об этом заболевании читайте в главе «Привычное невынашивание беременности».
Изучение скрытых предрасположенностей к тромбообразованию
Это относительно новое увлечение гинекологов, которое появилось после введения в лабораторную практику возможности определения полиморфизма (различного варианта строения) отдельных генов, в частности отвечающих за свертывающую систему крови. Мы обсуждали с вами выше этот вопрос, когда говорили о подготовке к беременности. Напомню, что у части людей есть варианты строения некоторых генов, которые, как оказалось, ассоциированы с состояниями, при которых есть риск повышенного тромбообразования в определенных ситуациях, одной из которых может быть беременность.
Усиление тромбообразования во время беременности повышает риск ее прерывания или гибели плода, так как нарушается кровоснабжение плаценты. Однако я рассказывал, что реализация подобного сценария при выявлении соответствующих вариантов гена зависит от множества не до конца понятных причин и не может указывать на обязательную его реализацию.
В целом вопрос о клиническом применении информации о наличии подобных полиморфизмов находится на стадии научных исследований и используется в работе с пациентами лишь в качестве дополнительной возможности поиска причин неоднократного прерывания беременности. Если беременность прервалась впервые и особенно в первом триместре беременности, в проведении данного исследования нет никакого смысла. Проведенные в последнее время исследования показали, что диагностической ценности у выявленных вариантов полиморфизма нет, особенно если у женщины и ее родственников не было до этого тромбозов. Ретроспективная оценка этих показателей у женщин, беременность которых прервалась, не выявила существенного превалирования вариантов генов, связанных с повышением соответствующих рисков.
