Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) считается наследственным заболеванием, но до конца это не доказано. Это диагноз-исключение, то есть его можно поставить, исключив другие заболевания, приводящие к повышению уровня мужских половых гормонов в женском организме (они перечислены выше). Существовало несколько правил поставки этого диагноза, последнее принято в 2003 году, и согласно ему СПКЯ можно поставить при наличии как минимум двух признаков из трех:
• полное отсутствие менструаций или очень редкие менструации,
• внешние признаки повышения уровня мужских половых гормонов или их повышение в анализах крови,
• поликитозный вид яичников при УЗИ.
Дополнительно надо исключить наличие других заболеваний, имеющих сходную клиническую картину.
Кажется, нет ничего проще, но и тут возникают проблемы, и, как правило, они касаются гипердиагностики этого заболевания. Начнем с первого пункта — нарушение менструального цикла.
Нарушение менструального цикла
Как правило, при наличии этого синдрома нарушение менструального цикла происходит с самого начала, то есть с первых менструаций. Если в норме менструальный цикл может настраиваться в течение нескольких лет, но все же становиться регулярным, при СПКЯ такого не происходит, и месячные ходят с довольно большими задержками, вплоть до периодов длительного отсутствия. Таким образом, если у пациентки был период регулярных менструаций, а потом вдруг что-то сломалось и появились задержки — причина, скорее всего, в другом.
Внешние или лабораторные признаки повышения уровня мужских половых гормонов
Под внешними проявлениями повышения мужских половых гормонов понимают появление нежелательных волос (над верхней губой, внизу живота, вокруг сосков, на спине и т. д.), акне, сальность кожи и нередко выпадение волос. Выраженность этих проявлений бывает разной, сразу же хочу вас успокоить, что если у вас есть небольшие проявления описанных выше симптомов, но при этом регулярный менструальный цикл — у вас нет этого заболевания. Напомню, для его постановки нужны дополнительные признаки. В анализах крови может быть повышен уровень свободного тестостерона, андростендиона и ДГЭА-С, при этом эти отклонения будут по верхней границе нормы или слегка ее превышать. Просто для справки, если уровень мужских половых гормонов повышается в разы — необходимо исключать гормон-продуцирующую опухоль, а для описываемого синдрома характерны именно небольшие превышения максимальных показателей.
Собственно, тут надо сделать одно важное пояснение, касающееся внешних проявлений избыточной продукции мужских половых гормонов в женском организме, так как это вопрос довольно часто возникает не только в рамках гинекологических проблем, но в вопросах косметологии.
Авторы определения синдрома поликистозных яичников не случайно объединили в один признак или внешние проявления избытка гормонов, или лабораторные показатели. Дело в том, что половые гормоны находятся в крови в двух состояниях — свободной форме, а также в связи со специальным белком (Половые гормоны связывающий глобулин (ПГСГ). В свободной форме гормон активен и может оказывать свой эффект, когда связан с белком — нет. Этот белок производится печенью, и многие факторы могут влиять на его продукцию, в частности те же мужские половые гормоны.
Если этого белка много — уровень общего количества мужских половых гормонов будет повышен, а клинических проявлений не будет, так как связанные с белком гормоны не могут осуществлять свой эффект. Соответственно когда белка мало даже при наличии нормальных показателей уровня гормонов, проявления заболевания могут быть, так как в крови будет больше гормона в свободной форме. Проще говоря, главное — это количество мужских половых гормонов в свободной форме, а не их общее количество. Я делаю на этом акцент, так как часто врачи назначают анализ крови на общий тестостерон, а не на его свободную фракцию.
Однако не только количество мужских половых гормонов определяет их активность в органах-мишенях (коже, волосяных фолликулах и сальных железах). Во всех этих тканях есть специальный фермент — 5-альфа-редуктаза, который превращает тестостерон в его наиболее активную форму — дегидротестостерон, который и оказывает свое «неприятное» действие. Активность этого фермента бывает различной и, к примеру, врожденное повышение активности этого фермента может приводить к избыточным проявлениям работы мужских половых гормонов при нормальных его показателях в анализах. У таких женщин при отсутствии каких-либо нарушений в гормональном балансе может отмечаться повышенный рост волос на теле, акне и сальность кожи и особый вид выпадения волос, называемый «андрогенная алопеция».
Таким образом, между внешними проявлениями избытка мужских половых гормонов и лабораторными показателями нет прямой связи. Есть промежуточные звенья в виде белка, способного инактивировать гормоны, а также активность фермента в тканях, которые делают эту связь непрямой. Поэтому если уровень мужских половых гормонов в норме, это не исключает наличие косметических проблем, как и лабораторные показатели не всегда имеют внешние проявления.
Поликистозный вид яичников при УЗИ
Именно во время УЗИ чаще всего ставят этот диагноз, при этом в большинстве случаев совершенно необоснованно, и вот почему. Стоит начать именно с описания того, как выглядит яичник при УЗИ-исследовании. Это овальное образование размером в среднем 3 на 2 см, в котором на сером фоне видны небольшие черные кружочки различного размера. В зависимости от дня менструального цикла яичник выглядит по-разному. В самом начале цикла, то есть в первые дни после окончания менструации, в обоих яичниках видны мелкие кружочки — незрелые фолликулы. В дальнейшем в одном из яичников начинает появляться так называемый доминантный фолликул — черный кружок, размер которого превышает остальные. К середине цикла он дорастает до 20 мм, и в результате процесса овуляции он лопается и на его месте возникает желтое тело. Желтое тело может выглядеть по-разному, но в классическом варианте представляет собой округлое образование с толстыми стенками и неоднородным содержимым внутри. Характерной особенностью желтого тела является тот факт, что в отличие от фолликула оно окружено сосудами.
Подведем небольшой итог: в начале цикла оба яичника выглядят как овальные образования с мелкими фолликулами внутри, ближе к середине цикла в одном из них появляется большой доминантный фолликул, размер которого приближается к 20 мм, во второй фазе цикла, после овуляции, в том яичнике, в котором зрел доминантный фолликул, будет желтое тело, которое просуществует в яичнике до самой менструации.
Что же называют врачи «поликистозными яичниками»? Вот именно эти мелкие фолликулы в яичнике, которые присутствуют в самом начале цикла, и называют поликистозными яичниками, то есть кистами называют мелкие, незрелые фолликулы, особенно если их довольно много.
Откуда пошло это недопонимание и где же истина? Количество фолликулов, видимых в одном срезе в начале цикла, зависит от возраста женщины и ее индивидуальных особенностей. Чем старше становится женщина, тем меньше у нее будет незрелых фолликулов в начале цикла. Собственно, именно на этом основан один из тестов, определяющих резерв яичников, то есть срок их полноценной работы, но об этом позже. Кроме этого, есть индивидуальные особенности, то есть врожденное количество фолликулов в яичнике — у кого-то их изначально много, у кого-то мало.
