Идем дальше, множество мелких фолликулов в норме должно быть в самом начале цикла, когда яичники еще не начали работать и фолликулы только готовятся начать рост. Если так выглядят яичники в середине цикла или во второй фазе — можно говорить о том, что яичники работают неправильно, роста фолликулов не происходит, так как им что-то мешает. Другими словами, УЗИ будет отражать то, о чем я говорил выше, — неработающие яичники, так как различные причины (повышенная продукция пролактина, нарушение работы щитовидной железы, надпочечников и т. д.) подавили продукцию гормонов гипофиза и фолликулы не начали расти.
Во время УЗИ такие яичники можно описать как «поликистозные», но только если вы проводите УЗИ не в начале цикла, когда они в норме должны так выглядеть, а в других фазах цикла, к примеру в середине цикла или перед менструацией.
Еще одна ситуация, когда яичники в норме могут иметь так называемый «поликистозный вид», это прием контрацептивов. На фоне этих препаратов происходит подавление выработки гормонов гипофиза — ФСГ и ЛГ, что прекращает рост фолликулов в яичниках, и они в свою очередь приобретают «поликистозный вид». По сути, это один из механизмов, за счет которого контрацептивы обеспечивают свой контрацептивный эффект. Таким образом, писать в заключении УЗИ, что у пациентки «поликистозные яичники», если она принимает контрацептивы, просто безграмотно и нелепо.
Существуют отдельные ситуации, когда у женщины яичники на самом деле выглядят немного увеличенными за счет большого количества мелких фолликулов, но при этом процесс селекции доминантного фолликула, овуляция и образование желтого тела у нее происходит и цикл регулярный. Собственно, есть исследование, показывающее, что у части женщин яичники в норме имеют «поликистозный» вид в отсутствие каких-либо нарушений в созревании фолликулов. Просто в середине цикла мы будем видеть большой доминантный фолликул на фоне множества мелких, и это не будет считаться патологией в отличие от ситуации, когда в середине цикла этого доминантного фолликула не будет, а в яичнике будут одни мелкие фолликулы.
Таким образом, чтобы окончательно вас не запутать в формулировках, опять запоминаем главные правила:
• если у вас регулярный менструальный цикл и на УЗИ в середине цикла у вас выявлен доминантный фолликул или во второй фазе цикла — желтое тело, чтобы ни писал доктор про вид ваших яичников, у вас нет никакой патологии и яичники в норме;
• если у вас регулярный менструальный цикл и вам проводят УЗИ в начале цикла (на 5–7-й день цикла) — вам нельзя поставить диагноз «поликистонзные яичники», так как физиологически в вашем яичнике еще не должно быть никаких элементов (доминантный фолликул или желтое тело), позволяющих отличить истинные поликистозные яичники от нормы;
• если вы принимаете контрацептивы, ваши яичники в норме должны иметь вид «поликистозных», поэтому этот диагноз не правомочен.
Есть отдельный вид яичников, который можно сразу же назвать «поликистозным», производя УЗИ на любой день цикла, хотя, как правило, при таком виде яичников цикл бывает существенно нарушенным. «Истинные» поликистозные яичники выглядят так: они увеличены в размере, а мелкие фолликулы располагаются по периферии в виде «жемчужного ожерелья», в центре же яичник выглядит «пустым».
Нередко у таких яичников утолщена их наружная оболочка. Подобные яичники впервые были описаны Штейном и Левенталем в качестве одной из обязательных характеристик синдрома поликистозных яичников, который в последующем назвали их именами. При этом часто у пациенток с такой формой заболевания имеется избыточная масса тела, нарушен углеводный обмен и есть характерные пятна на коже. Однако это встречается не всегда.
На самом деле при истинном синдроме поликистозных яичников такой вид яичника является только одним из трех признаков, на основании которых ставится этот диагноз. Напомню, это нарушение менструального цикла, вплоть до полного отсутствия менструации, клинические или лабораторные признаки повышения уровня мужских половых гормонов и поликистозный вид яичников. Собственно, поликистозный вид яичников может быть двух типов: как я описал в самом начале — просто множество фолликулов, занимающих всю площадь в срезе, и «истинный вид», когда мелкие фолликулы расположены в виде жемчужного ожерелья по периферии.
В этом есть отражение разнообразия этого синдрома. При относительно легких формах есть только нарушение выработки гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ с преобладанием последнего), что блокирует рост фолликулов и способствует накоплению мужских половых гормонов в их оболочке. При этом яичники будут иметь обычный «поликистозный вид».
Однако есть более серьезная форма этого заболевания, при которой имеет место нарушение углеводного обмена (состояние, похожее на сахарный диабет), часто присутствует ожирение, а также повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. Именно у таких пациенток яичники часто содержат фолликулы в виде «жемчужного ожерелья».
Как видно из описания, синдром поликистозных яичников довольно разнообразен, что приводит к частым ошибкам в постановке такого диагноза. Как правило, данный синдром ставят на основании только УЗИ-исследования, хотя мы с вами уже знаем, что поликистозный вид яичников может быть в норме и совершенно не указывать на наличие этого заболевания.
Лирическое отступление
Нередко мне приходится слышать от своих пациенток, что УЗИ надо делать строго на 5–7-й день цикла. Это утверждение совершенно не верно, и вот почему. В первую очередь надо понимать, что УЗИ проводится с различной целью. К примеру, если вам надо выяснить, происходит ли у вас овуляция, — исследование надо планировать на вторую фазу цикла, так как наличие или отсутствие желтого тела подтвердит или опровергнет вам этот факт. Помните, вторая фаза цикла — это не конкретные дни. К примеру, при 21-дневном цикле УЗИ во второй фазе можно проводить после 12-го дня цикла, а при 35-дневном после 20-го. Очевидно, что на 5–7-й день цикла у нас не будет никакой информации о работе яичника, так как на этот день он просто еще не начал работать. Как мы уже разбирали это раньше, в норме менструальный цикл может иметь существенные колебания — от 21 до 35 дней. Соответственно, 5–7-й день для пациентки с коротким циклом и с длинным будет отражать различные стадии созревания фолликула и соответственно толщину эндометрия. Разной по продолжительности бывает и сама менструация — у одних она проходит за 3 дня, у других в норме длится неделю, то есть на 5-й день цикла у женщин с длинной менструацией кровянистые выделения еще могут быть достаточно обильными и мешать полноценно проводить осмотр. Целью проведения УЗИ в начале цикла является оценка состояния слизистой оболочки матки в тот момент, когда ее толщина минимальна и это позволяет выявить в ней полипы и другие изменения. Очевидно, что на фоне кровянистых выделений это будет сделать сложнее, потому главный принцип осмотра слизистой оболочки матки на предмет выявления в ней патологии — это полное прекращение кровянистых выделений. Я обычно так и рекомендую — приходите на УЗИ не на конкретный день цикла, а в первые «сухие» дни после окончания менструации.
