Для коррекции позднего эпизода адреногенитального синдрома (напомню, это заболевание связано с нарушением продукции гормонов в коре надпочечников, проявляющееся повышением уровня 17-ОП) применяется или дексаметазон, или преднизолон. Доза подбирается индивидуально, как правило, она небольшая. На фоне терапии менструальный цикл восстанавливается. Терапию продолжают и во время беременности.
Чуть более сложную задачу представляет собой лечение синдрома поликистозных яичников. Конечно, все зависит от тяжести заболевания. Основной задачей в терапии этого синдрома является индукция овуляции — то есть мероприятия, направленные на восстановление работы яичников, а конкретнее — рост фолликулов и процесс овуляции. В отношении этого заболевания есть важная развилка в выборе тактики лечения: если синдром протекает в своей тяжелой форме — есть сопутствующие эндокринные нарушения (ожирение, предиабет), яичники увеличены в размере, оболочка их утолщена, фолликулы расположены в виде ожерелья — лечение будет сложное и сочетанное.
Восстановлению работы яичников будет мешать утолщенная оболочка яичника, не позволяющая фолликулам лопаться, а также проблемы в эндокринной системе, которые оказывают мощное влияние на выработку гормонов гипофиза (ФСГ и ЛГ) и чувствительность фолликулов к ним.
Как правило, при таких нарушениях проводят хирургическое лечение — при помощи лапароскопической операции (вид хирургического вмешательства, при котором операция выполняется с помощью нескольких тонких манипуляторов и камеры, введенных в брюшную полость через небольшие отверстия в передней брюшной стенке) на яичнике производится множество мелких «дырочек». Эта процедура направлена на преодоление проблемы плотной оболочки яичника, мешающей процессу овуляции (разрыв доминантного фолликула и выход яйцеклетки наружу).
Реже проводят так называемую «клиновидную резекцию» яичника, при которой из яичника вырезается небольшой фрагмент. Идея в том, чтобы уменьшить количество ткани яичника, производящего мужские половые гормоны. Надо напомнить, что при тяжелом течении этого заболевания яичники существенно увеличены в размере за счет своей «плотной» части, в которой содержится много клеток, производящих мужские половые гормоны.
Обе эти операции сами по себе могут восстановить менструальный цикл, но такое происходит не всегда. Параллельно проводится терапия, направленная на борьбу с эндокринными нарушениями. Для этого пациентке назначаются таблетированные препараты, которые также используются для лечения сахарного диабета II типа, так как нарушения, выявляемые у таких пациенток, очень похожи на эту форму диабета.
Эффективность такого лечения была несколько раз поставлена под сомнение, так, в ряде исследований было показано, что эффект от их применения был не выше, чем у плацебо. Однако данные препараты до сих пор активно применяются в лечении этого заболевания, и, возможно, их действие происходит опосредованно.
Дело в том, что на фоне их приема у пациенток начинается процесс активного снижения веса, что само по себе является важнейшим лечебным воздействием при этом синдроме. Как раз снижение веса является третим звеном в лечении этого заболевания. Поэтому совсем отрицать эффективность этих препаратов нельзя.
Последним звеном в лечении синдрома поликистозных яичников является стимуляция овуляции. Дело в том, что не всегда описанные выше лечебные мероприятия приводят к самостоятельному восстановлению менструаций. Тогда в ход идут дополнительные силы.
Стимулировать наступление овуляции возможно двумя способами — использовать опосредованный путь или применять так называемые прямые индукторы.
Вопрос индукции (стимулирования) овуляции один из важнейших в лечении бесплодия, поэтому на нем мы остановимся отдельно. Дело еще в том, что часто гинекологи назначают различные препараты, которые якобы восстанавливают процесс овуляции, — на самом же деле эффекта от такого лечения нет, более того, оно часто, наоборот, усугубляет ситуацию.
Давайте освежим наши знания о том, как происходит рост фолликула, который в середине цикла должен лопнуть, выпустив зрелую яйцеклетку наружу. В начале цикла гипофиз, чувствуя, что уровень эстрогенов в крови низкий (так как в яичниках еще не зреет ни одного фолликула, которые являются основными источниками эстрогенов), начинает активно производить гормон ФСГ. Этот гормон запускает в рост пул фолликулов (несколько штук). В процессе своего роста они вырабатывают все больше и больше эстрогенов, это чувствует гипофиз и по принципу «отрицательной обратной связи» снижает выработку ФСГ. Понимаю, что написал сложно, поэтому поясню на наглядном примере.
Представьте, что есть магазин и центральный склад. На складе есть сотрудник, который оценивает наличие, к примеру, помидоров на рынке. Когда ему приносят информацию, что есть дефицит помидоров, он отдает распоряжение магазинам увеличивать продажи помидоров и делает это ежечасно. Как только ситуация выравнивается и количество продаваемых помидоров достигает определенного уровня — начальник все реже отправляет распоряжения продавать помидоры. В этом суть «отрицательной обратной связи» — увеличение количества вещества в организме подавляет выработку фактора, стимулирующего его производство. Этот принцип лежит в основе работы репродуктивной системы.
Итак, уровень ФСГ постепенно падает, так как фолликулы растут и вырабатывают все больше эстрогенов. При этом в яичнике должна произойти селекция одного фолликула, который достигнет наибольшего размера и подвергнется процессу овуляции. До сих пор нет точных представлений, как это происходит. Почему один фолликул вдруг становится основным, а другие начинают подвергаться обратному развитию.
При достижении доминантным фолликулом размера в 20–22 мм происходит резкий рост выработки второго гормона гипофиза ЛГ, что, собственно, и запускает процесс овуляции. Другими словами, ЛГ-волна (так еще называют это явление) ответственна за разрыв фолликула. Далее на месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело — временная железа, поддерживающая процесс имплантации оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. На этом давайте остановимся, так как для понимания процесса индукции овуляции мы вспомнили достаточно.
Непрямая индукция овуляции
Для этого во всем мире используют два препарата: клостилбегит (еще одно название — кломид), его используют чаще всего, и фемара (используется очень редко). Клостилбегит работает довольно оригинально: его задача — не дать гипофизу оценивать уровень эстрогенов в крови, то есть гипофизу все время кажется, что яичники не работают и их надо стимулировать (на рынке совсем нет помидоров, надо все чаще и больше отправлять распоряжения на увеличение их продажи магазинами). Соответственно гипофиз начинает выращивать все больше и больше ФСГ, пытаясь заставить яичники работать, но при этом не может почувствовать эффект от своей работы и поэтому вырабатывает ФСГ существенно больше.
Препарат принимается всего 5 дней в самом начале цикла, именно в тот момент, когда формируется пул фолликулов и они начинают свой рост. Ближе к середине цикла действие препарата проходит, чтобы не мешать процессу овуляции.
