Кажется, что может быть эффективнее, прекрасный препарат, который запускает естественную выработку ФСГ и стимулирует рост фолликулов. На самом деле он достаточно эффективен и используется до сих пор, несмотря на то что был выпущен на рынок в 1980-х годах. Однако у этого препарата есть два существенных недостатка: часть женщин просто не чувствительны к нему, то есть, несмотря на повышение дозы, роста фолликулов не наблюдается, а у другой части рост фолликулов происходит, но препарат блокирует рост слизистой оболочки матки (эндометрия) и нарушает состав слизи в канале шейки матки. В такой ситуации, даже если овуляция происходит, оплодотворенной яйцеклетке невозможно имплантироваться, так как слизистая оболочка тонкая и неподготовленна к беременности или сперматозоиды не могут проникнуть в полость матки.
Поэтому существует так называемый «тест с клостилбегитом» — пациентке назначается несколько циклов стимуляции овуляции этим препаратом, начиная с минимальной дозы (50 мг — 1 таблетка), и оценивается ответ яичников и матки на основании УЗИ. Если уже в первом цикле видно, что слизистая оболочка матки существенно отстает от яичников, проще говоря, не растет — использование этого препарата прекращают и переходят на «прямые индукторы», о чем речь пойдет ниже. Если эндометрий растет хорошо, но фолликул немного недотягивает до 20 мм к середине цикла — дозу препарата увеличивают, добавляя еще одну таблетку. Достигнув дозы, при которой овуляция наступает, проводят несколько циклов (3–4–5) в ожидании наступления беременности. Очевидно, что перед всеми этими действиями должны быть исключены другие факторы бесплодия (оценена проходимость маточных труб, нет претензий к спермограмме).
Больше 6 циклов стимуляции овуляции проводить не стоит. По сути, за это время становится понятно, что возможности в этом направлении исчерпаны и надо двигаться дальше. Я говорю о ситуации, при которой в течение всех 6 циклов была зафиксирована овуляция, а беременность так и не наступила.
В стимуляции овуляции клостилбегитом есть еще несколько нюансов — в ряде случаев овуляция самостоятельно не происходит, то есть фолликул, достигнув 20 мм, продолжает расти дальше, не лопнув в нужный момент. Из-за этого формируются так называемые фолликулярные кисты. Это фиксируется при УЗИ, и такой цикл считается неудачным, его пропускают, дожидаясь, пока этот переросший фолликул не «сдуется» самостоятельно. Чаще всего он исчезает уже после менструации. Важное напоминание: в следующем цикле надо обязательно прийти на УЗИ на 2–3-й день цикла, чтобы убедиться в том, что фолликул исчез до начала нового цикла стимуляции.
Для того чтобы преодолеть такой сбой в процессе овуляции — ее запускают искусственно. Когда по данным УЗИ фолликул достигает 20 мм — назначается инъекция препарата, представляющего из себя ЛГ в том количестве, которое необходимо для процесса разрыва фолликула. Помните, что именно резкое увеличение в крови ЛГ запускает процесс овуляции, вот именно на это и направлена данная инъекция.
Овуляция после этого укола происходит в течение 24–36 часов. В этот период времени рекомендуется активная половая жизнь. Вас могут пригласить через несколько дней после этой инъекции, чтобы оценить, произошла овуляция или нет.
Второй нюанс при стимуляции овуляции — это гиперстимуляция яичников. На самом деле эта проблема больше всего связана с индукцией овуляции прямыми индукторами, о чем речь пойдет ниже, но и при использовании клостилбегита такая проблема тоже случается.
При гиперстимуляции яичников рост начинают сразу же множество фолликулов, то есть нарушается селекция фолликула. К середине цикла яичники существенно увеличиваются в размере, в них содержится множество крупных фолликулов, могут быть и другие симптомы, но они практически не встречаются при использовании клостилбегита, так как все же он достаточно слабый препарат, даже при назначении больших доз.
Такой цикла также считают неэффективным, его просто пропускают и ждут полного восстановления яичников. Это в подавляющем большинстве случаев происходит самостоятельно в течение 1–2 менструальных циклов.
Еще раз подчеркну, что речь идет о легкой форме гиперстимуляции яичников, которая наблюдается при использовании препарата клостилбегит. О тяжелых формах мы поговорим ниже.
Практически всегда после наступления овуляции, самостоятельной или вызванной специальной инъекцией, назначается препарат — аналог второго женского гормона — прогестерона. Как правило, это или дюфастон, или утрожестан. Данные препараты назначаются строго после установления факта овуляции с помощью УЗИ.
Стимуляцию овуляции клостилбегитом нередко комбинируют с внутриматочной инсеминацией, во время которой специально подготовленную сперму вводят в полость матки. Такой комбинированный подход позволяет преодолеть возможное отрицательное влияние клостилбегита на слизь в канале шейки матки.
Лирическое отступление
Нередко мне приходится слышать от пациенток рассказ о том, что им с целью лечения бесплодия назначают принимать дюфастон или утрожестан по схеме с 16-го по 25-й день цикла, при том что цикл у них изначально был не очень регулярным. На фоне такого лечения пациентки на самом деле начинают замечать, что цикл становится регулярным, но вот желанной беременности не происходит.
В чем тут принципиальная и понятийная ошибка?
Мы знаем, что прогестерон появляется в организме женщины только после наступления овуляции, когда его начинает производить желтое тело. Прогестерон не может стимулировать овуляцию, так как не влияет на рост фолликулов и не участвует в разрыве доминантного фолликула. Более того, введение прогестерона в организм во время первой фазы цикла может нарушить созревание фолликулов и блокировать наступление овуляции. Таким образом, назначение препаратов прогестерона без установления факта свершившейся овуляции неправильно и даже вредно, ну а назначение этих препаратов с целью индукции овуляции — совсем не грамотно. В частности, наглядным примером неправильного назначения будет назначение препаратов прогестерона — с 5-го по 25-й день цикла.
Почему же тогда на фоне лечения препаратами прогестерона менструальный цикл восстанавливается и становится регулярным? Дело в том, что менструация на фоне приема, к примеру, дюфастона приходит не в результате того, что произошла овуляция и образовалось желтое тело, а в результате простого механизма на уровне слизистой оболочки матки, который лежит в основе самого процесса менструации.
Напомню, менструация начинается в результате простого феномена. Слизистую оболочку матки (эндометрий) кровоснабжают спиральные артерии, которые чувствительны к уровню прогестерона в крови. Когда уровень прогестерона в крови падает, артерии спазмируются и начинается отторжение эндометрия. По сути, это и есть менструация. В физиологических условиях резкое падение уровня прогестерона происходит в результате прекращения работы желтого тела, из-за ненаступившей беременности. Когда же пациентка начинает принимать препараты прогестерона, менструация начинается по тому же механизму, как и в физиологических условиях: прогестерон в виде лекарственного препарата перестает поступать в организм, соответственно, его концентрация падает, и начинается менструация. Как правило, менструация приходит в течение нескольких дней после прекращения приема препарата.
