Таким образом, это имитация менструации, за которой не стоит главного — не происходит овуляция и, соответственно, не наступает беременность. Этот момент очень важно понять и почувствовать — регулярность менструального цикла в данном случае не отражает правильную работу яичников.
Вам могут объяснить, что, к примеру, дюфастон с 16-го по 25-й день цикла назначается с целью поддержания работы желтого тела, но во-первых, если овуляция произошла нормально, поддерживать работу желтого тела не надо, так как оно, как правило, работает правильно; во-вторых, если овуляция не произошла — желтое тело не образуется и дюфастон в целом будет нужен лишь для того, чтобы вовремя началась менструация, то есть «сложилась» определенная длительность менструального цикла, но этот цикл будет неполноценным с точки зрения репродукции, то есть вы не забеременеете.
Если у вас длинный менструальный цикл, больше 28 дней, и он относительно регулярный, назначение препаратов прогестерона с 16-го дня цикла может вообще нарушить процесс вашей овуляции, так как она в норме у вас наступает позже 16-го дня.
Резюмируем: дюфастон и утрожестан не стимулируют овуляцию и не лечат бесплодие. Назначать эти препараты «по схеме» вне стимуляции овуляции не следует, смысла в этом нет никакого, более того, такое назначение может быть вредным, так как способно нарушить процесс овуляции. Регулярность менструального цикла на фоне приема препаратов прогестерона обманчива, так как за этим не стоит восстановление полноценной работы яичников, это имитация менструаций.
Единственная ситуация, в которой оправдано назначение дюфастона или утрожестана во второй фазе цикла, — это циклы, в которых проводилась индукция овуляции клостилбегитом или прямыми индукторами. При этом предполагается, что процесс овуляции может из-за своей «искусственности» протекать с погрешностями, и потому требуется поддержка работы желтого тела. Хотя даже в этом случае есть различные мнения и есть исследователи, утверждающие, что даже в этом случае дополнительное введение прогестерона не требуется. Конечно, назначение этих препаратов происходит строго после подтверждения факта наступления овуляции по данным УЗИ.
Массовое и повсеместное назначение дюфастона или утрожестана является отличительной особенностью нашей страны. На самом деле в других странах подобного не наблюдается. Точнее, этот этап закончился много лет назад, когда была показана неэффективность и бесполезность такой терапии. Мы обсуждали этот вопрос ранее, когда речь шла о прерывании беременности. В частности, говорили, что в подобном назначении больше вреда, чем пользы. Помимо возможного нарушения процесса овуляции (при начале приема препаратов до овуляции) прекращение приема препаратов прогестерона после 25-го дня цикла может нарушить наступившую беременность за счет рефлекторного спазма спиральных артерий, реагирующих на снижение уровня прогестерона в крови. В циклах стимуляции овуляции препараты прогестерона назначаются до проведения теста на беременность.
Прямые индукторы овуляции
Если попытки стимулировать овуляцию с помощью клостилбегина не увенчались успехом — переходят к использованию так называемых прямых индукторов. Эти препараты представляют собой синтетические аналоги ФСГ. В данном случае мы не пытаемся добиться ответа от гипофиза, чтобы он начал продукцию своего ФСГ, а просто вводим его по определенной схеме. Дозы при этом определяются индивидуально. Так как эти препараты в отличие от клостилбегита очень «мощные», воздействуют непосредственно на яичник, важно проводить стимуляцию овуляции аккуратно, используя минимально эффективные дозы, так как высок риск допустить гиперстимуляцию яичников. При использовании прямых индукторов гиперстимуляция яичников может быть намного тяжелее, чем при применении клостилбегита.
Наиболее часто применяются два препарата: гонал и пурегон. Для их введения используется специальное приспособление, похожее на ручку. В нее загружается ампула с веществом, а на конце размещается микроиголка. Ручка работает как пистолет, осуществляя введение точного количества препарата подкожно в область живота. Женщина выставляет на ручке количество единиц препарата и делает инъекцию. Это безболезненно, напоминает укус комара. Инъекции проводят ежедневного. Как правило, врач расписывает схему стимуляции овуляции, указывая, с какого дня цикла надо начинать введение препарата, дозу и количество дней. В процессе стимуляции овуляции пациентку несколько раз приглашают на УЗИ, чтобы оценить динамику роста фолликулов, если фолликулы отстают в росте или, наоборот, растут очень быстро — дозу препарата могут изменить. Как и в случае с клостилбегитом, как только фолликул достигает размера в 20 мм — назначается инъекция препарата, вызывающего процесс овуляции. После овуляции назначаются препараты прогестерона, поддерживающие работу желтого тела.
Прямые индукторы, в отличие от костилбегита, способны стимулировать наступление овуляции практически во всех случаях, когда с этим есть проблема. Исключение составляют яичники с истощенным фолликулярным запасом, то есть когда в яичнике не остается незрелых фолликулов, которые могли бы пойти в рост. Позже мы рассмотрим эту проблему. При этом прямые индукторы не подавляют рост эндометрия, а даже, наоборот, помогают ему расти. При одном из видов маточного фактора бесплодия, о котором речь пойдет ниже, прямые индукторы используются для выращивания эндометрия, являясь одним из основных способов преодоления данной проблемы.
Почему же тогда не использовать эти препараты сразу же и всем подряд, если они настолько эффективны? Причин несколько: во-первых, они существенно дороже, чем клостилбегит; во-вторых, применение этих препаратов требует большого опыта и дополнительного обучения (обращаться с ними умеют преимущественно врачи, занимающиеся ЭКО), ну и в-третьих, есть опасность вызвать гиперстимуляцию яичников, тяжелые формы которой могут потребовать даже госпитализации. Подробнее о синдроме гиперстимуляции яичников мы поговорим в главе об ЭКО.
Подведем итог: разговор о стимуляции овуляции мы начали в рамках обсуждения тактики лечения синдрома поликистозных яичников, который характеризуется нарушением процесса овуляции из-за неправильной выработки ФСГ и ЛГ (гормонов гипофиза, регулирующих работу яичников). Именно при этом синдроме чаще всего требуется проведение индукции овуляции, так как при других состояниях, нарушающих работу яичников (повышенный уровень пролактина, нарушение работы щитовидной железы и т. п.), устранение патологического фактора приводит к самостоятельному восстановлению полноценной работы яичников. Для стимуляции овуляции используются только клостилбегит (реже фемару) или синтетические аналоги ФСГ (прямые индукторы), и больше ничего. Дюфастон, утрожестан и прочие препараты не могут восстановить овуляцию.
Начинают стимуляцию овуляции с пробы с клостилбегитом, так как этот препарат существенно дешевле, безопаснее и прост в использовании. Однако есть пациентки, у которых не наблюдается ответа на этот препарат или подавляется рост слизистой оболочки матки (эндометрия). Тогда переходят к следующему этапу — назначают прямые индукторы. При их использовании эффект достигается в подавляющем большинстве случаев. Проводить стимуляцию овуляции с прямыми индукторами могут только обученные врачи, имеющие большой опыт работы с данными препаратами, как правило, это врачи-репродуктологи, занимающиеся ЭКО, так как есть риск серьезных осложнений при неправильном их применении.
