Однако овариальный резерв можно нарушить искусственно. Любое повреждение яичников сказывается на количестве оставшихся фолликулов. Чаще всего яичники повреждаются в результате хирургических операций.
Вот основные причины преждевременного истощения яичников:
1. Опухоли яичников — в зависимости от их вида и размера могут удалить весь яичник или большую часть.
2. Эндометриоидные кисты яичника — одна из наиболее распространенных причин искусственного снижения овариального резерва. Сами по себе они могут сдавливать здоровую ткань яичника, но такое происходит при большом размере кист (5–8 см и более). Маленькие кисты (до 2 см) не оказывают влияния на окружающую ткань, во всяком случае, научных доказательство не получено. Так как эндометриоидные кисты совершенно бессимптомны, их часто обнаруживают в запущенной стадии, когда размер большой, и после удаления такой кисты ткани яичника остается очень мало и, как правило, она нефункциональна. Тут важно подчеркнуть важность ежегодного прохождения УЗИ, чтобы не пропустить развитие таких кист на ранней стадии. Вторая проблема эндометриоидных кист — избыточная хирургическая активность в отношении маленьких образований. Нередко хирурги идут на удаление кист размером 2–2,5 см у нерожавших женщин, при этом сама технология удаления такой кисты включает в себя коагуляцию ложа. Другими словами, оболочку кисты вынимают из яичника, а в местах ее прикрепления, где, как правило, возникают кровотечения, проводят прижигания сосудов. При этом страдают множество фолликулов, прилегающих к месту коагуляции. В итоге на контрольном УЗИ кисты нет, но и фолликулов в таком яичнике также практически не остается. По факту лечение выполнено (киста удалена), а яичник пострадал. Поэтому маленькие нерастущие эндометриоидные кисты до 2 см у пациенток, планирующих беременность, удалять не следует в связи с высоким риском повреждения яичника и снижения овариального резерва в будущем.
3. Различные аутоиммунные заболевания. Такие заболевания встречаются не так часто, скорее даже очень редко. К ним относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка, миастения, витилиго и др. При этих заболеваниях в крови обнаруживаются антитела в ткани яичника, которые повреждают его, воспринимая ткань яичника как чужеродную.
4. Существенно снижают овариальный резерв химиотерапия и лучевая терапия при лечении онкологических заболеваний. Это довольно сложная проблема, но сейчас есть пути ее решения. При локальной лучевой терапии яичники хирургически подтягиваются из малого таза вверх, таким образом их уводят из-под повреждающего воздействия. Также есть технология, при которой удаляют ткань яичников с фолликулами и замораживают в жидком азоте. Это позволяет сохранить ткань яичников до окончания лечения. После того, когда пациентка готова к беременности, ткань яичника размораживают и подсаживают под кожу. Дальше проводят стимуляцию овуляции, забирают яйцеклетки из созревших фолликулов, оплодотворяют и подсаживают в матку. Но если заранее не были проведены подобные мероприятия, лечение онкологического заболевания повреждает яичники и впоследствии они уже не смогут работать, так как все фолликулы во время лучевой терапии чаще всего погибают.
5. Воспалительные заболевания придатков матки. Это тяжелые гнойные воспалительные процессы, которые чаще всего лечат в условиях стационара. При таких состояниях в яичнике образуется гнойник («пиовар»). Соответственно, в процессе воспалительного процесса ткань яичника поражается, и в последующем она замещается соединительной тканью, фолликулы же погибают, и их количество сокращается. Наиболее выраженное поражение яичников возникает при редких сейчас заболеваниях — туберкулезе яичников и редких формах «свинки», специфически подающей именно яичниковую ткань.
6. Курение, воздействие тяжелых металлов, работа на производстве с опасными химическими или физическими воздействиями также могут сказываться на овариальном резерве.
Как можно оценить овариальный резерв? Для этого предложено несколько тестов, но сразу же хочу оговориться, что ни один из них не сможет вам с точностью указать на то, сколько времени у вас осталось до менопаузы. Делаю на этом акцент, так как подобный вопрос от пациенток слышу довольно часто. Другими словами, эти исследования могут говорить лишь о том, что овариальный резерв снижен и у вас снижены шансы на получение большого количества фолликулов при проведении стимуляции овуляции — если речь идет о лечении этого вида бесплодия. При сохраненном цикле оценка овариального резерва может лишь указывать на то, что незрелых фолликулов осталось достаточно мало, выбирать в новый цикл претендентов на овуляцию приходится из остатков, и вероятность того, что из этих фолликулов выделится полноценный фолликул, обеспечивающий полноценную овуляцию, — снижена. Вот такие обтекаемые формулировки.
Вот основные анализы для оценки овариального резерва:
1. Анализы крови на ФСГ и эстрадиол. Этот анализ сдают строго на 2–3-й день цикла (напомню, что первый день цикла — это первый день начала менструации). Считается, что если ФСГ повышен (более 10–15 — в разных лабораториях могут быть свои нормы и соответственные отклонения) — функция яичников снижена. То есть гипофиз старается добиться ответа от яичников, синтезируя все больше и больше ФСГ, а он не отвечает. Показатель эстрадиола (основного женского полового гормона, синтезируемого яичниками) может быть снижен или быть на нижней границе нормы.
2. Анализ крови антимюллеровый гормон (АМГ) — этот анализ можно проводить на любой день цикла. АМГ синтезируется в незрелых маленьких фолликулах. Этот показатель наиболее точно оценивает овариальный резерв, так как указывает на количество оставшихся в яичнике незрелых фолликулов, которые могут пойти в рост во время менструального цикла. Именно этим пулом незрелых фолликулов и определяется, какое количество менструальных циклов может обеспечить яичник и, соответственно, какое количество полноценных фолликулов может созреть. Можно провести сравнение с фонариком на батарейках: если анализ крови на ФСГ и эстрадиол показывает, насколько ярко светит фонарик при его включении (очевидно, что на севших батарейках свет будет тусклым), то анализ на АМГ показывает количество оставшихся упаковок батареек для этого фонарика, но не очень точно. Мы может посчитать коробочки, на которых написано «батарейки, 4 штуки», но не знаем, точно ли там есть все 4 батарейки, а не две или даже одна. Однако мы можем взять в руки эти коробочки и оценить их приблизительный вес. Для этого используется третий тест — УЗИ.
3. УЗИ в начале цикла. УЗИ проводится также на 2–3-й день цикла и при этом считают количество маленьких незрелых фолликулов (размером от 2 до 10 мм) в обоих яичниках. Хороший показатель — от 10 до 20 фолликулов в двух яичниках. Если суммарное количество фолликулов меньше 10 — есть признаки снижения овариального резерва.
Вот три основных критерия оценки овариального резерва, которые мы сравнили с оценкой работы фонарика на батарейках. Что получается — мы можем включить фонарик и оценить, как он светит в настоящий момент (ФСГ и эстрадиол), посчитать сколько осталось коробочек с батарейками, но при этом не можем сказать, полные эти коробочки или нет (АМГ), а также взвесить коробочки в руках и приблизительно оценить, насколько они заполнены (УЗИ с подсчетом незрелых фолликулов). Что в итоге: мы не можем с точностью сказать, сколько времени будет светить фонарик, но можем, к примеру, заключить, что фонарик горит тускло и, судя по небольшому количеству оставшихся коробочек с батарейками и их легкому весу, гореть ему осталось недолго. Вот с такой точностью обычно и формируется заключение об овариальном резерве на основании полученных результатов обследования. То есть можно просто сказать, овариальный резерв снижен, вероятность успешной стимуляции овуляции достаточно мала или в отсутствие явного бесплодия — вероятность наступления беременности снижена. Говорить же о сроке наступления менопаузы, используя эти критерии, можно приблизительно так — «судя по всему, она не за горами» или «она наступит не так скоро». Поэтому не стоит мучить себя и врачей, стремясь получить конкретные сроки наступления менопаузы — увы, но это пока не поддается точному исчислению.
