Увы, но разделить спайки можно только хирургическим путем, и единственное, что возможно в условиях современной медицины, — это снизить вероятность их образования. Для этого используются специальные противоспаечные барьеры, которые оставляют в брюшной полости в конце операции, а также принципы выполнения самих операций — аккуратные, минимально агрессивные вмешательства и «чистая» брюшная полость в конце процедуры.
Заподозрить спаянный процесс можно и при осмотре на кресле, и во время УЗИ. Если матка существенно смещена от центра, маточные своды короткие, матка малоподвижна — спаечный процесс есть с высокой долей вероятности. При УЗИ спайки могут быть видны только на фоне жидкости в малом тазу — такое бывает после овуляции, но может быть и постоянным явлением. Такое состояние называется «сероцеле», при этом в малом тазу находят «пакетики» из спаек, заполненные жидкостью. Косвенным признаком спаечного процесса могут быть фиксированный к ребру матки яичник (как будто прилипший), также расширенные маточные трубы, заполненные содержимым. Такие трубы называют «гидросальпинкс» — в переводе «вода в трубе».
В норме маточные трубы не видны на УЗИ, так как они тонкие и в них не содержится жидкость. Появление маточной трубы на УЗИ возможно в двух случаях: когда в ней активно происходит воспаление — гнойное содержимое накапливается в просвете — такая труба будет называться «пиосальпинкс — гной в трубе», а также при поражении маточной трубы спайками, которые «заклеивают» ее фимбриальный отдел (бахромчатый свободный край, которым она ловит яйцеклетку) или перетягивают ее, как скотчем. В обоих случаях труба будет выглядеть расширенной, извитой, заполненной при гидросальпинксе прозрачным содержимым, а при пиосальпинксе — неоднородным. В последнем случае, как правило, присутствует выраженный болевой синдром, а также температура.
Если мы видим на УЗИ расширение трубы — можно с уверенностью говорить, что она непроходима, в данном случае диагностика будет очень простой. Однако маточные трубы могут быть поражены спайками не только снаружи, но и изнутри. Такое возникает как в результате воспалительных процессов, так и после хирургических вмешательств, особенно выполненных в полости матки, — к примеру, аборт или удаление узла миомы матки. При этом вход в трубу и ее просвет «запаиваются», и труба становится непроходимой. При УЗИ мы не увидим никаких изменений, так как при таком поражении труба не расширяется и будет внешне выглядеть как не измененная. Поэтому УЗИ неполноценный метод диагностики проходимости маточных труб, так как не позволяет выявить внутреннее поражение труб. В таких случаях УЗИ дополняют введение в полости матки жидкости, но об этом я расскажу позже, когда речь пойдет о способах диагностики непроходимости маточных труб, а сейчас моя задача — лишь указать, что если при обычном УЗИ поражение трубы не выявлено и нет других признаков спаечного процесса, это не означает, что с трубами все в порядке.
Собственно и тот факт, что у вас есть признаки спаечного процесса или при осмотре на кресле, или при УЗИ, не указывает на наличие проблемы с трубами. В моей практике были пациентки, беременность у которых наступала при выраженных спайках и всего одной проходимой трубе, но это, скорее всего, исключение, чем правило.
Прежде чем перейти к обсуждению способов диагностики непроходимости маточных труб, надо обсудить еще одну причину их поражения — эндометриоз.
Напомню, эндометриозом называют заболевание, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) имплантируются в различных местах организма и начинают свое функционирование, как такая же слизистая оболочка матки, только за пределами полости матки. То есть они также увеличиваются в размере в процессе менструального цикла и в них также происходят «миниатюрные менструации». Чаще всего клетки эндометрия распространяются по брюшной полости в области малого таза в процессе так называемой «ретроградной менструации». Дело в том, что в норме часть менструальных выделений попадает через маточные трубы в брюшную полость. Попав туда, они должны быть ликвидированы, но у части женщин этот процесс, видимо, нарушен и клетки эндометрия не уничтожаются, а прикрепляются к брюшине и остаются там, формируя очаг эндометриоза. Это одна из теорий возникновения этого заболевания.
Наличие миниатюрных менструаций в очагах поддерживает постоянный воспалительный процесс, на фоне которого формируются спайки, способные поразить маточные трубы. Очаги эндометриоза могут располагаться и на самих маточных трубах, что только усугубляет патологический процесс.
Для эндометриоза характерно наличие жалоб на постоянные боли внизу живота, усиливающиеся перед менструацией, боли при половой жизни, болезненные менструации с наличием коричневатых мажущих выделений до или после основных выделений. Однозначно поставить этот диагноз без лапароскопии трудно, можно только заподозрить. В рамках обсуждаемой нами темы признаки эндометриоза могут указать на возможность поражения маточных труб в тех случаях, когда у пациентки не было операций, она не переносила никаких инфекций. Сам по себе эндометриоз может быть фактором бесплодия не только за счет формирования спаек, но об этом мы поговорим ниже.
Подведем небольшой итог: трубный фактор бесплодия можно заподозрить, если у вас были хирургические вмешательства на брюшной полости, воспаления придатков или вы перенести хламидиоз и/ или гонорею. При подозрении на наличие у вас эндометриоза маточные трубы также следует подвергнуть проверке, но у эндометриоза есть и другие механизмы, нарушающие процесс зачатия. Непроходимость маточных труб или трубы может быть выявлена уже во время обычного УЗИ, если труба выглядит расширенной и заполненной содержимым. В то же время, если трубы не видны при УЗИ, это не исключает наличие их непроходимости, однако и выявление явных признаков спаечного процесса не указывает на тот факт, что у вас обязательно непроходимы трубы.
Как проверяют проходимость маточных труб?
Для проверки проходимости маточных труб существует несколько методов:
1. Гистеросальпингография (ГСГ)
2. Гидросонография
3. Лапароскопия
4. Фертилоскопия
5. Сцинтиграфия маточных труб
Гистеросальпингография
Это наиболее распространенный метод проверки труб. Она производится следующим образом: пациентку размещают на столе в рентгеновском кабинете. Во влагалище вводят зеркало, фиксируют шейку матки и в канал вводят специальную трубку, по которой с помощью шприца вводят контрастное вещество. В это время включают рентген, и на экране видно, как прокрашивается полость матки и затем маточные трубы, через которые контрастное вещество поступает в брюшную полость. Так должно быть в норме. Если маточные трубы непроходимы, на экране будет видно, что контраст не проходит в трубу или заполняет ее, но выхода в брюшную полость нет. При этом можно видеть, как труба расширяется, заполняясь веществом, а также могут быть видны перетяжки от спаек, придающие ей извитой вид и неравномерную толщину.
ГСГ — один из наиболее информативных методов диагностики непроходимости труб, так как можно видеть не только факт проходимости трубы, но при ее поражении оценить, как именно она поражена, так как видны наружный и внутренний ее контуры. Однако у этого метода есть свои недостатки. В первую очередь этот метод крайне неприятный и болезненный для пациентки, так как прохождение контрастного вещества через трубы вызывает сильную боль, как и попадание его в брюшную полость. Метод задействует рентгеновское излучение, даже несмотря на то что доза при этом кране мала. Есть еще одни важный нюанс — в ответ на болевые ощущения может произойти спазм мышцы матки в области трубных углов, что создаст ложную картину непроходимости маточных труб. Это подтверждают сравнительные исследования, при которых у части пациенток с диагнозом «непроходимость маточных труб» в начальных отделах по данным ГСГ при лапароскопии трубы оказывались полностью проходимыми. Несмотря на эти нежелательные явления, ГСГ остается наиболее информативным нехирургическим методом диагностики проходимости труб.
