Фертилоскопию вам могут предложить в основном центры, в которых она активно применяется, я думаю, это основной критерий выбора данного метода. Ее нередко сочетают с гистероскопией (осмотром полости матки), поэтому если у вас есть сочетание нескольких проблем, к примеру, подозревают наличие полипов эндометрия, сращений в полости, перегородок и других заболеваний (мы подробно обсудим это в главе про маточный фактор бесплодия), фертилоскопия — метод выбора. При этом можно будет за одну процедуру оценить проходимость маточных труб, полости матки и скорректировать выявленные нарушения в полости матки (удалить полип или разрушить сращения). По поводу восстановления проходимости маточных труб мы уже говорили выше: возможности фертилоскопии ограниченны. Надо отметить, что во время лапароскопии также возможно провести гистероскопию и решить проблемы в маточной полости, но при этом имеется больше возможностей восстановить проходимость маточных труб, чем при использовании фертилоскопии.
Сцинтиграфия — интересный метод оценки проходимости труб, однако используется довольно редко. Он легко переносится, совершенно безвредный, но недостаточно информативный. Его стоит выбрать в большей степени для скрининговой цели. В результате мы можем получить лишь информацию о том, нарушена ли проходимость труб или нет, но узнать, какой именно вид нарушения имеет место, не получится. То есть в случае выявления непроходимости труб потребуются дополнительные методы исследования, к примеру ГСГ, чтобы уточнить характер повреждения.
Что же делать, если выявлена непроходимость маточных труб?
Прежде чем решать вопрос о выборе метода лечения, стоит ответить на несколько важных вопросов:
1. Имеет ли смысл вообще заниматься восстановлением проходимости труб или надо сразу же обращаться в клинику, где занимаются ЭКО?
2. Сколько поражено труб — одна или обе?
3. Какая часть трубы или труб повреждена?
Ответить на эти вопросы мы сможем после того, как я опишу основные способы восстановления проходимости маточных труб, чтобы у вас создалось правильное понимание их эффективности и переносимости.
Существует три способа лечения трубного фактора бесплодия:
1. Фимбриопластика. Путем лапароскопической операции свободный край трубы (тот, который похож на бейсбольную перчатку) рассекается, и формируются новые «лепестки» трубы.
2. Сальпингостомия — рассекается часть трубы, и формируется новое входное отверстие.
3. Реканализация маточных труб. Под рентгеновским контролем в полость матки вводят катетер, который устанавливают у начала трубы, и далее по тонкому проводнику катетер продвигают внутрь, пытаясь разделить сращения и восстановить проходимость. В нашей стране этот метод практически не применяется.
Как вы помните, одной из причин возникновения непроходимости маточных труб может быть перенесенное хирургическое вмешательство, особенно в области придатков. Организм именно таким образом реагирует на травму в брюшной полости. Таким образом, после любого хирургического способа восстановления проходимости маточных труб есть риск образования спаек вновь. На самом деле так и получается, эффективность всех перечисленных методов крайне низкая, по данным различных авторов, составляет около 20–30 %, при этом возрастает риск возникновения внематочной беременности.
Простое восстановление проходимости трубы, даже в тех случаях, когда этот эффект сохраняется надолго, не может восстановить ее функцию, точнее активность мышечных волокон и ресничек эпителия, если они были поражены. Поэтому качественно выполненная операция может не привести к наступлению беременности, если в результате воспаления труба потеряла способность проталкивать плодное яйцо в матку.
Важно объективно оценивать состояние труб у пациентки во время лапароскопии, чтобы принять правильное решение — сохранять трубу или все же удалить ее полностью. Еще до операции надо обсудить этот вопрос с хирургом и постараться не настаивать на обязательном сохранении труб во что бы то ни стало. Иногда пациентки настолько сильно давят на хирургов, что они стараются восстанавливать проходимость даже самых безнадежных труб, что в последующем заканчивается или продолжающимся бесплодием, внематочной беременностью, или потребностью в еще одной операции по удалению труб перед ЭКО.
На самом деле нередко перед ЭКО настоятельно требуют удалить измененные маточные трубы, чтобы повысить эффективность процедуры, так как предполагается, что измененные трубы служат постоянным источником воспаления, затрагивающим полость матки, в которую производят подсадку эмбрионов. Этот факт надо учитывать при принятии решения о судьбе труб. Вот простой пример: пациентка настаивает на сохранении труб, доктор рассекает спайки, восстанавливает проходимость, но после этой операции беременность не наступает, а, по данным УЗИ, трубы вновь запаяны, расширены и заполнены содержимым. Единственное, что остается, — это обращаться к методу ЭКО, а репродуктолог отказывается брать ее в программу, пока не будут удалены трубы, выходит, что надо вновь подвергаться хирургическому лечению.
Грамотный хирург, как правило, оценивает трубу, и если он видит, что стенки трубы утолщены, в просвете содержится гной, труба сильно деформирована — такую трубу удаляет. Напротив, если труба розовая, не воспалена, а ее проходимость ограничивают нежные спайки — восстановление такой трубы целесообразно.
Теперь о главном: заниматься восстановлением проходимости маточных труб целесообразно до 30 лет. Такой подход связан с тем, что после 30 лет на первое место выходит фактор времени, которое можно потратить на лечение бесплодия.
Если в 25 лет допустимо пробовать восстанавливать проходимость труб, так как качество яйцеклеток и овариальный резерв допускают различные задержки в наступлении беременности, часто ассоциированные с этим процессом, то после 30 лет на это просто нет времени. Вот один из возможных сценариев, который может существенно задержать наступление беременности.
Пациентка переносит операцию на маточных трубах, после которой следует как минимум 1 месяц на восстановление, далее 6–8 месяцев пара пытается забеременеть. Может случиться так, что беременность так и не наступила. В этом случае потеря времени будет минимальной. Однако есть вероятность и другого исхода — появится внематочная беременность. За ней последует еще одна операция по удалению трубы, восстановление займет около 1–2 месяцев, и более полугода уйдет на попытку снова зачать ребенка уже с одной трубой. При этом риск внематочной беременности и повторной операции также сохранится.
Кроме этого, в молодом возрасте реже встречаются сложные сочетания формы бесплодия, да и само время бесплодия бывает небольшим. В противовес случаям длительного бесплодия в 5–10 лет у пациенток 35–37 лет, имеющих сопутствующие гинекологические операции и, к примеру, не очень хорошие показатели спермограммы.
Надеюсь, вы понимаете, что я не категоричен в подобном разграничении — «до 30 лет и после», в отношении выбора метода лечения трубного фактора бесплодия. Вся медицина — это искусство учитывать множество нюансов, чтобы принимать правильные решения. Многое зависит от того, к какому доктору вы попадете для лечения своего бесплодия. Часть докторов склонны к избыточной хирургической активности, однако со своей стороны вы можете также взвешивать свои шансы на эффективное решение проблемы. На что стоит обращать внимание, если вам больше 30 лет и диагностирован трубный фактор бесплодия:
